Feeds:
Inlägg
Kommentarer

Archive for augusti, 2010

Tricks of the Trade

Idag startar Maria Hogenäs och jag, Eva-Maria, en kurs vi filat på ett halvår. Syftet är att dela och synliggöra barnmorskors kunskap och hantverk. Kursen bygger på erfarenhetsbaserad kunskap som vi jämför med forskningsläget idag, i den mån företeelserna är beforskade. Till vår hjälp har vi vår kära kursassistent Johanna Sedeborn

När jag gick min utbildning till barnmorska för 25 år sedan sas att vi skulle arbeta utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Med åren har uttrycket ”beprövad erfarenhet” blivit något som man tappat bort på vägen och nu heter det att vi skall arbeta evidensbaserat. Evidens är ett ord vi lånat från latinets evidentia som betyder tydlighet men som i vetenskapligt sammanhang översätts som bevis om, eller vetenskapligt stöd för, vilken effekt en viss insats har.  Som diskussionerna går ”på golvet” uppfattar jag att när vi pratar om evidens är det en sanning. MEN evidens handlar om graden av tillförlitlighet och är inte ett absolut tillstånd. OCH den beskriver forskningsläget just idag. Denna dag när födande i första hand betraktas som en medicinsk företeelse, när det egentligen är en lika naturlig funktion i det mänskliga livet som att ha samlag. De hormonsystem som är aktiva när man har sex är de samma när man föder. Och visst kan födande bli till en medicinsk situation. Jag vill inte bli missförstådd – det är viktigt att vi kan göra ingripanden när det behövs. Det märkliga är att vi har så mycket interventioner på sjukhus att vi sällan får tillfälle att bevittna en naturlig födsel där. Det är egentligen när kvinnan kommer in och krystar och vi inte hinner intervenera.

Efter denna utvikning – tillbaka till kursen!

Kursens upplägg är åtta träffar, varannan tisdag under hösten med start i kväll. Platsen är Födelsehuset. Vi månar om den lilla gruppen för att alla skall känna sig fria och komma till tals. Varje träff startar med en måltid där vi varvar ner och kan reflektera över vad vi pratade om vid förra träffen.

Därefter förflyttar vi oss till det inre rummet där Maria leder en kort avslappning/meditation där vi går ner i varv. Sen följer temat för kvällen. Hela kurstemat är förlossningsprocessen, från första starten med småvärkar eller vattenavgång tills moderkakan är ute.

Vid varje kursträff behandlar vi en del av förlossningen. I kväll handlar det om ”Hur vet man att en förlossning satt igång? Vad säger vi till kvinnorna? Latensfasen, finns den? Tips och tricks för att stödja och underlätta för kvinnor under tidigt förlossningsarbete. ”

När vi sitter där och delar erfarenheter kring detta, tar vi en paus och fikar lite och varje kväll avslutas med ca en halvtimmas pass med någon form av återhämtning och tekniker för att sänka stressnivåerna, slappna av och finna balans. Det kan t ex handla om qi-gong. Maria är instruktör i detta och jag ser fram emot att få lära mig mer.

Väl mött kära kursister! Tänk på vad Chloe Fischer, brittisk barnmorska, har sagt om hur viktigt det är att vi hittar ställen för kraft och återhämtning utanför vår arbetsplats:

Use soft toilet paper. Buy the most expensive underwear you can afford. And teach all your friends to greet you with: ”Hello, Super Midwife!”

Annonser

Read Full Post »

Sheila Kitzinger är något av en ikon för dem som förespråkar naturliga, icke-invasiva förlossningar där så är möjligt, i höjd med Ina-May Gaskin, amerikansk hembarnmorska (och här kan jag passa på att malla mig lite – Ina-May har sovit hemma hos mig tre nätter).

Sheila är socialantropolog och har fördjupat sig i ämnena graviditet, födande och föräldraskap till det nyfödda och lilla barnet. Hon är aktivist och författare. Denna nu 81-åriga dam, släppte sin senaste bok för bara fyra år sedan. Den heter Birth Crisis. ”Hur har födande förvandlats till ett elddop” är en fråga hon vill besvara i boken. Hon förmedlar vad kvinnor berättat för henne om sina förlossningsupplevelser, vad det kan innebära att vara i kontroll av sitt födande och att göra informerade val. Hon beskriver också hur hon som antropolog ser på institutionens (sjukhusets) makt i en högteknologisk förlossningskultur. Ett avsnitt i boken handlar om hur att hantera denna reproduktionsmaskin, som kvinnan då kan ses som. Kvinnor skall öppna sig enligt en viss mall där centimeter, timmar och minuter är inprickade. Igångsättning med hormoner, hinnsprängning, klipp etc. Ett särskilt avsnitt ägnas åt kvinnor som efter förlossningen drabbas av post traumatiskt stress syndrom, PTSS. Men i boken förmedlas även hopp om hur man kan ta kontroll över sin förlossning och hur vi som står vid den födandes sida kan ge henne stöd.

Jag har, inspirerad av gårdagens blogg om epiduralbedövning, här översatt det avsnitt i Birth Crisis som handlar om epiduralbedövning vid förlossning. Det är inte helt jämförbart med svenska förhållanden. Det verkar t ex som om man fortfarande använder s.k. ”tung” ryggbedövning där det är vanligare att man inte kan vara uppe och gå när bedövningen lagts. Så här skriver Sheila:  

Epidural

En ryggbedövning föreslås ofta när en kvinna är som mest sårbar. Det kan verka som en lösning för en som inte kan stå ut med att se henne lida. Trots det måste man kanske vänta eftersom narkosläkaren inte kan komma med en gång. Kvinnor kan berätta att de fått vänta en timme och ibland längre.  En ryggbedövning används ofta i stället för känslomässigt stöd. En barnmorska kanske försöker hjälpa två eller tre kvinnor samtidigt och kan inte ge ”one-to-one care” [vilket innebär att det finns tillräckligt med personal så varje föderska har en ”egen” barnmorska].

En kvinna berättade för mig, skriver Sheila:

Jag kände mig väldigt isolerad under förlossningen och fick ingen positiv feed-back på hur bra jag lyckades. Hon kom bara ihåg barnmorskan som satt där och skrev anteckningar. Hon blev undersökt efter flera timmar och man fann att hon fortfarande bara var öppen tre cm. Barnmorskan sa: -Det har inte hänt nånting. Hennes partner nämnde då ryggbedövning. Epiduralen skulle fixa situationen – för honom. Från den stunden kände jag att allting försvann iväg för mig. Förvirrad och omtöcknad, lydig. Jag kommer inte ihåg att jag kände smärta, jag kände mig fullständigt bedövad och trött.

Dessutom: när en ryggbedövning väl är lagd, kan stödet från omgivningen minska även om det fanns tidigare. Dels för att barnmorskan har bråttom och modern tydligt och klart inte har några smärtor. En ryggbedövning är mycket effektiv när det gäller att ”döda” smärtan. Numera kan den även ges så att kvinnan fortfarande har kvar känseln och känner hur barnet tränger ner genom slidan. Men den har biverkningar. Eftersom hennes blodtryck kan falla minskar syretillförseln till babyn och dess hjärtslag minskar eller slår onormalt fort. Eftersom hon inte kan kissa, sätter man in en kateter. Hennes temperatur stiger, vilket betyder att den fetala (barnets) temperaturen också stiger. Därutöver kan sammandragningarna bli svagare och då får hon oxytocin för att skynda på förlossningsarbetet. En ryggbedövning ökar i genomsnitt förlossningsarbetet med en timma. Krystningsskedet kan förlängas. Detta leder sannolikt till en instrumentell förlossning eller möjligen till kejsarsnitt eftersom barnet ligger i en ställning där det är svårt att komma ut. Och risken för allvarligare bristningar ökar med instrumentell förlossning (sugklocka eller tång).

Och Sheila fortsätter: När en ryggbedövning fortfarande har effekt under krystningsskedet kommer modern att krysta utan att hon får någon fysisk feed-back från sin egen kropp som gör att hon kan känna hur hon skall krysta.  hon kan bara förlita sig på instruktioner och krystning är då koordinerad med när värken är som starkast. Det är nästan som att försöka svälja utan att känna maten i munnen. eller kasta en boll med handen och armen bedövad. Bedövningen kan få den vanligen spänstiga bäckenbottenmuskulaturen att slappa. Som en uttänjd ärm på en stickad tröja.

Detta kan låta som en bra sak, skriver Sheila, eftersom det kan ge mer plats för barnet att komma ut. Om bäckenbottenmuskulaturen har förlorat sin tonus när barnets huvud når dessa muskler, kanske barnets huvud inte roterar till den riktiga vinkeln för förlossningen och huvudet kan fastna i tvärvidd eller börja vrida sig och fastna. Detta är det som kallas djup tvärställning, en situation som gör att man får avsluta med sugklocka eller tång. Det är minskad risk för instrumentell födsel om kvinnan får ”stand-up EDA” [vilket är det enda man lägger i Sverige, min kommentar]. Om kvinnan haft epidural och inte har någon spontan krystkänsla, är det bäst att inte krysta förrän man ser huvudet trycka mot bäckenbotten. Den förlängda förlossningen är en annan orsak till att man behöver hjälpa till med sugklocka eller tång. Det finns förlossningsläkare emellertid, som hävdar att en kvinna skall krysta direkt efter att hon är fullvidgad därför ”fördröjd krystning blockerar sängplatserna”. Det är inte i första hand för moderns skull utan för sjukhusets management och flöde av patienter.

Många kvinnor blir uttröttade genom att hålla andan för länge [när de krystar, min kommentar], och de blir även uttorkade. De hyperventilerar och ketoner från fettförbränningen dyker upp i deras urin. Blodkärl brister i deras ögon och ansikte. Dränkta i svett och efter födseln har de ont i halsen och deras muskler värker som om de hade influensa. Vissa kvinnor får bara partiell smärtlindring från en ryggbedövning. Den kan bli ensidig och denna typ av smärta kan bli ännu svårare att hantera än smärta som känns som en cirkulär muskelsammandragning.

Om bedövningen inte läggs korrekt utan punkterar duran [ryggmärgshinnan] och kommer in i ryggmärgskanalen kan det läcka ut spinalvätska, förklarar Sheila. Detta kallas ”spinal tap”. Modern får en svår huvudvärk och måste ligga fullständig platt. Den kan behandlas med blood-patch. Hennes eget blod injuceras då för att täta läckan. Trots det kan huvudvärken i enstaka fall hålla i sig i veckor.

I en del fungerar inte en epiduralblockad alls. En förlossningsläkare som genomför en instrumentell förlossning kanske inte inser att patienten känner allting och fortsätter med att lägga ett klipp och använder tång. En annan läkare kanske syr mellangården utan att inse att patienten inte är bedövad, skriver Sheila.

”Jag syddes av en student i ett rum fullt av folk. Jag var så borta så jag kunde inte säga någonting. Jag hade fått petidin innan ryggbedövningen. Jag fick ingen lokalbedövning och eftersom det var ett klipp som utvecklades till bristning tog det 30 min. Studenten gjorde misstag efter misstag och fick ta bort stygn efter stygn. Det enda jag kunde göra var att ligga där och vänta på att allt skulle vara över.”

När en babys temperatur ökat pga en epidural, blir mor och barn ofta undersökta för infektion och får antibiotika för säkerhets skull. En annan sidoeffekt är att vissa kvinnor inte kan känna när de behöver kissa och kan behöva en kvarliggande kateter, slang i blåsan, 24-48 timmar och andra kan få långvariga problem med vattenkastning eller fecesinkontinens.

En epidural, även en som mildrar smärta effektivt och har få sidoeffekter, är inte någon garanti för att förlossningen blir en tillfredsställande upplevelse. En longitudinell svensk undersökning av 2541 kvinnor som mätte deras upplevelse av förlossningsarbetet och födelse ett år senare slog fast:

”Kvinnors önskan om epiduralblockad bör alltid respekteras men smärtlindring medförde inte nödvändigtvis en förbättring av kvinnans upplevelse av förlossningen. En sådan önskan kan också tyda på ett behov av känslomässigt stöd. Detta kan vara en effektivare sätt för kvinnan att hantera förlossningen än obstetrisk smärtlindring.”

—————-

Så långt Sheila. Det är intressant att ta del av med vilka ögon en antropolog beskriver förlossningsvården och här epiduralblockad. Jag känner inte helt igen mig, men det har kanske med skillnader i svensk och engelsk vård att göra?

Eva-Maria

Ina-May Gaskin och jag i mitt arbetsrum 2007

Read Full Post »

I broschyren Care of women and their babies utgiven av National Health Service, NHS, och som jag skrev om i gårdagens blogg, finns ett avsnitt som behandlar smärthantering; ”coping with pain”.

De flesta kvinnor använder någon metod för att hantera smärta under förlossningsarbetet, står det i den engelska texten, och du kommer att få möjlighet att be om smärtlindring när som helst. Du kan välja en eller flera olika metoder och växla mellan dem allt efter som förlossningen framskrider. Du skall få information om för- och nackdelar med varje metod så du kan ta ett informerat beslut kring vad som är rätt för dig.

Därefter följer en tabell med olika smärtlindringsmetoder, dess effekter och biverkningar samt var man kan få dem. En motsvarande tabell skulle jag gärna vilja se utdelad till gravida på mödravårdscentralerna.

Epiduralblockad, EDA, beskrivs i den engelska broschyren som den mest effektiva smärtlindringsmetoden. Den bör ge total smärtlindring inom 30 minuter. Du och ditt barn behöver noggrann övervakning. Ryggbedövning förlänger inte öppningsskedet och ökar inte risken för kejsarsnitt. Däremot kan krystningsskedet ta längre tid och ökar risken för sugklocka. Ryggbedövning leder ej till långvarig ryggvärk efteråt. Om du använder epiduralblockad många timmar, kan barnets andning påverkas direkt efter födseln och göra barnet mer slött.


En särskild sida i denna skrift ägnas åt just EDA och i den ytterligare informationen förklaras vidare om metoden:

Om du väljer epiduralblockad behöver du och ditt barn övervakas noggrannare. Det innebär att ditt blodtryck behöver mätas oftare och en tunn slang förs in i ett blodkärl i armen om du skulle behöva ett dropp. Ditt barns hjärtfrekvens behöver övervakas mer noggrant och då använder man en apparat [CTG] under de följande 30 min efter att ryggbedövningen lagts. NICE rekommenderar lågdos av bedövningsmedlet så det är möjligt att vara uppegående och inta den position som är mest bekväm för dig. Dock, ju mer bedövningsmedel du får, desto större är risken att din rörlighet blir påverkad. Du skall inte börja krysta under åtminstone en timma efter att bedövningen är lagd, såvida inte du har stark krystimpuls eller att man kan skymta barnets huvud. Detta för att minska risken för sugklocka. Ditt barn bör födas inom fyra timmar efter att modermunnen är fullvidgad om du fått en epiduralbedövning.

När jag frågar föderskor på en förlossningsavdelning om vad de vet om ryggbedövning/epidural/EDA vet de att den ger bra smärtlindring. I allmänhet har de ingen aning om dess biverkningar. Ändå finns noggrann information om detta från 1177.

Nucleusinc är ett företag som gör bilder och animationer om kroppen och dess funktioner samt olika medicinska ingrepp. En av filmerna handlar om ryggbedövning, både epidural och spinal bedövning. Om man är hyfsat bra på engelska har man glädje av den:

Eftersom det finns en del vanliga följder av epiduralblockad och vissa mycket ovanliga, är det ändå viktigt att man som föderska får möjlighet att göra ett informerat beslut. Detta tydliggörs i Hälso- och sjukvårdslagen. Att informera en kvinna om ryggbedövningens möjliga nackdelar känns närmast oetiskt när hon är kraftigt smärtpåverkad. Därför är det, menar jag, mödrahälsovårdens ansvar att ge en noggrann och tydlig information om för- och nackdelar.  Fördelarna är uppenbara. I allmänhet uppnås en snabb och god smärtlindring. En uttröttad eller rädd kvinna slappnar av, kan kanske sova en stund och sedan gå vidare med sitt förlossningsarbete från ett annat utgångsläge. Ofta blir det bra. För kvinnor som har högt blodtryck när de skall föda, kan epiduralbedövning t o m vara en behandling eftersom det kan sänka trycket.

Men för de kvinnor som drabbas av nackdelar kan det kännas bittert att inte ha fått den information som behövs för att kunna tacka ja eller nej till ryggbedövning. De nackdelar som framhävs på 1177.se är följande, men med mina kommentarer:

Huvudvärk som kan vara mycket svår, kan uppstå inom 12-36 timmar efter att ryggbedövningen lagts och beror på att hinnan runt ryggmärgen skadats i samband med att bedövningen lagts. Så länge man ligger platt på rygg är det inga problem men så fort man lyfter på huvudet kommer huvudvärken. Detta kan hålla på ett par dagar. Huvudvärkstabletter hjälper inte alls. Skadan på hinnan läker av sig själv men man kan skynda på läkningsprocessen genom att ”laga” hålet med kvinnans eget blod, s.k. blood-patch. Förutom huvudvärk kan man få dimsyn och nedsatt hörsel tillfälligt. Denna typ av huvudvärk drabbar 1-2 % av de som fått ryggbedövning enligt den engelska broschyren. Uppgift från den svenska narkosläkarföreningen är 0,5%.

Blodtrycksfall finns en liten risk för, ungefär en på tusen. Därför tar man blodtryck innan bedövningen läggs och sedan följer man trycket under den närmaste halvtimman-45 min efter att den är lagd. Om blodtrycket faller känns det obehagligt och tillfälligt minskar genomblödningen av moderkakan och därmed syresättningen till barnet. Man kan se att hjärtljuden går ner, men detta är inte farligt för barnet. Egentligen är det så att bedövningen i sig ökar genomblödningen av moderkakan. För att kunna häva ett blodtrycksfall har alla kvinnor som får ryggbedövning en venkateter, ”nål” (plaströr) i ett blodkärl där man kan spruta läkemedel för att höja trycket och koppla ett dropp. Därmed ökas blodvolymen och på så vis höjs blodtrycket. Det läkemedel som ges heter Efedrin och har en god effekt. Vanliga biverkningar av Efedrin är oro, hjärtklappning och svårighet att kissa.  Mindre vanlig biverkan är huvudvärk.

Feber är en annan biverkan som en del kvinnor får. Det är inte farligt i sig, men det kan vara svårt att veta om febern är en biverkan av ryggbedövning eller om det är ett tecken på infektion. Misstänker man att det är en infektion ges antibiotika eftersom en infektion kan påverka barnet, i sällsynta fall mycket allvarligt.  När antibiotika ges vid infektion är det fantastiskt att det finns och det har räddat många barn. När antibiotika ges i onödan är det svårare att acceptera om man får biverkningar av medicinen. Vanliga biverkningar kan vara mag-tarmbesvär och lokala irritationer vid injektionsstället. Varför vissa får feber av epiduralbedövning vet man inte.

Påverkan på barnets hjärtljud där man på CTG-apparaten kan se att barnets hjärtfrekvens sjunker kan bero på blodtrycksfall hos mamman. Man tror att lägre hjärtfrekvens hos barnet även kan bero på den snabba sänkningen av stresshormoner som uppstår hos mamman. Om hjärtljuden i stället blir snabbare kan en anledning vara att mamman fått feber vilket i sin tur kan bero på biverkan av ryggbedövningen eller bero på en infektion (se ovan).

Överdosering av läkemedlet till ryggbedövningen, kan ske om det felaktigt sprutas in i ett blodkärl eller i ryggmärgskanalen. Detta kan leda till blodtrycksfall, dåsighet och tillfällig förlamning.  Detta är enligt 1177 oftast ofarligt och går över av sig själv. Naturligtvis försöker man häva ett blodtrycksfall med dropp och Efedrin.

Nervpåverkan som är kvarstående efter en ryggbedövning är mycket ovanligt. Det kan vara kvarvarande smärta, nedsatt känsel eller förlamning. Man uppskattar att risken för dessa kroniska besvär är så sällsynta som 1 på 200 000 epiduralbedövningar vid förlossning.

Infektion kan i sällsynta fall uppstå efter att en epiduralbedövning är lagd. Det visar sig i så fall inom de första tre veckorna efter förlossningen i form av feber, huvudvärk och ryggsmärtor. Självklart är just dessa symtom generella och beror vanligen på helt andra saker.

Andra möjliga effekter av ryggbedövning som inte tas upp på 1177 men som finns i den utmärkta broschyren ”Ryggbedövning” utgiven av referensgruppen för Obstetrisk anestesi inom Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård. (Innehållet i den broschyrens text har granskats av Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi och Svenska Barnmorskeförbundet). Nedan är mina kommentarer; de statistiska uppgifterna är från broschyren.

Svårighet att kissa eftersom man är bedövad. Åtminstone 10% får detta problem. Detta avhjälps genom att tömma blåsan. I samband med att man tömmer blåsan finns en liten risk att kvinnan får urinvägsinfektion. Detta kan i sin tur avhjälpas med antibiotika. Förr gavs det rutinmässigt till alla man tappade blåsan på, men eftersom antibiotika i sig kan ge biverkningar, ger man det inte till alla utan bara till dem som specifikt behöver det. En full urinblåsa kan försvåra framfödandet av barnet eftersom den är i vägen. Om blåsan är full efter förlossningen blir det svårare för moderkakan att födas fram. Och om blåsan är full efter att moderkakan fötts fram, är det svårare för livmodern att dra ihop sig vilket kan leda till onödig blodförlust.

Klåda drabbar ca 50% av dem som får ryggbedövning. Det kan vara irriterande men inte är farligt och som regel behövs ingen ytterligare behandling.

Påverkan av muskelkraften. Så många som 10% kan få en övergående tyngdkänsla i benen. Detta är inte farligt i sig och brukar gå över inom ett par timmar. Om man är en av dessa tio så skall man definitivt försöka komma upp och gå igen, även om det var omöjligt alldeles efter att bedövningen lagts.

Minskad rörlighet i rummet. Med dagens EDA-pump, som är en cylinder med läkemedlet som sitter på kvinnans klädsel, är det fullt möjligt att gå fritt i rummet. Uppdatering våren 2012: På en del håll, t ex förlossningsvården inom SU, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, införde man hösten 2011 ytterligare en maskin i förlossningsrummet. I stället för den lilla plastcylindern fästad vid kvinnans klädsel, har man nu en särskild droppapparat, en pump, med vidhängande sladd. Den sladden har en knapp kvinnan kan trycka på för att ge sig själv en ökad dos av medlet. Apparaten har samma storlek ungefär som en vanlig droppräknare och fästs på en droppställning. Inte så sällan blir en kvinna med EDA uppkopplad till en CTG-apparat så hon endast kan röra sig någon meter från apparaten och förutom dessa sladdar har hon ofta ett värkförstärkande dropp som går via en pump på en droppställning. När man rör sig mindre är det svårare för barnet att rotera ner i bäckenet och födas fram.

Förlossningssmärta som kommer tillbaka. En kvinna som fått EDA får i början en mycket god smärtlindring, men sen kommer i allmänhet smärtan tillbaka igen fast inte lika stark som tidigare.

Påverkan på förlossningsförloppet. Man tror inte att öppningsskedet förlängs med ryggbedövning. Min reflektion på detta är att om det är en spänd kvinna med mycket stresshormoner (som motverkar förlossningsarbetet) slappnar av, så kan modermunnen öppna sig snabbare när hon slappnar av. Men värkarbetet kan även dämpas och detta tror jag framför allt beror på att många kvinnor med EDA blir liggande i sängen. När tyngdlagen inte får verka, när barnets huvud inte trycker mot modermunnen med samma kraft som när man står upp, blir det sämre värkar. Detta i sin tur beror på att det finns receptorer vid modermunnen som stimulerar till ökad oxytocinproduktion, alltså det hormon som (bland annat) ger värkar. Detta kan då leda till att man kopplar ett värkförstärkande dropp. (Denna hormontillförsel kan man skriva flera bloggposter om, bara den…) Krystningsskedet/utdrivningsskedet kan också påverkas ogynnsamt genom att kvinnan kanske inte känner hur hon skall krysta. Därför kan det bli nödvändigt att hjälpa barnet ut med en sugklocka. Värksvaghet är vanligaste orsaken till sugklocka. Sugklockan i sig har naturligtvis varit livräddande många gånger, men ökar risken för allvarlig bristning, s.k. sfinkterruptur.

Otillräckligt smärtlindrande effekt sker ibland. Vissa områden kan lämnas obedövade. Att ryggbedövningen bara tar på ena sidan kan kännas ”oharmoniskt” i kroppen, hörde jag en kvinna beskriva det som. Man kan då lägga om bedövningen, fylla på med mer bedövning eller försöka ändra slangens läge. Detta är ingen vanlig biverkan och sker ungefär hos en procent.

Ryggont efter att förlossningen är avslutad. Enligt Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård visar nyare studier att risken för långvariga ryggbesvär inte ökar efter en epiduralblockad. Däremot kan man ha ont i ryggen vid insticksstället en kortare tid och kanske ett blåmärke vid insticksstället.

Skakningar just efter att ryggbedövningen lagts ser man ibland. Det går över ganska snabbt och är inte farligt.

Överdosering av bedövningsmedlet är mycket ovanligt, ca ett fall på 10 000 och är som regel lätt att behandla enl Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård.

Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn – Medicinska födelseregistret 1973-2008, Assisterad befruktning 1991-2007 är en skrift som bland mycket annat sammanställer användningen av epiduralbedövning. Därifrån har jag hämtat nedanstående statistik.

Här framgår tydligt hur epiduralblockad närmast har fördubblats hos förstföderskor de senaste dryga 20 åren och närmar nu  sig 50%. Varför är det på detta viset? Vad hände i slutet på 1980-talet? Ja, om jag skall ansluta mig till gruppen ”Snillen spekulerar” går mina funderingar så här: Vi hade en babyboom som gjorde att förlossningsavdelningarna blev mycket mer välbesökta och där man inte anställde personal i motsvarande omfattning. Och när man som barnmorska har mindre tid att stödja föderskan, känns det bra att åtminstone kunna ge en ryggbedövning. Att andelen ryggbedövningar inte sjunkit i samma takt som födelsetalen sjönk på 1990-talet tror jag beror på att nu hade man fått en vana att lägga ryggbedövning i större utsträckning och bland föderskorna fanns en större acceptans för denna bedövning.

Det är intressant att notera hur olika det ser ut i landet när det gäller frekvensen lagda ryggbedövningar: Det är i princip dubbelt så vanligt med denna blockad i Västerbottens landsting med ca 60% av förstföderskorna jämfört med ca 30% i Skåne län.

Finns de färre narkosläkare i Skåne än i Västerbotten eller har det med inställning hos personalen att göra? Är kvinnor i Skåne mer smärttåliga än de i Västerbotten? Får Skånska kvinnor annorlunda information än kvinnor i Västerbotten? Detta är intressanta forskningsfrågor.

Men kontentan av min blogg idag är ändå: ge kvinnor god information om epiduralbedövning innan värkarbetet startar. Gärna inom mödravården där det finns möjligheter för den gravida att ställa frågor till utbildad personal.

Eva-Maria Wassberg

Read Full Post »

”Vård av kvinnor och deras barn under förlossningen”.  Detta är namnet på en kortfattad skrift från National Health Service, NHS, i England och Wales och dess underavdelning National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE.

Här beskrivs vård av kvinnor och deras ofödda/nyfödda under förlossningsvård inom NHS (motsvaras ungefär av vårt landsting) och råd från NICE förklaras. Syftet är att ge kvinnor, deras familjer men även vårdare värdefull information om vilka erbjudanden som står till buds. Just denna broschyr riktar sig till friska kvinnor som föder barn i fullgången tid; graviditetsvecka 37-42.

Inledningsvis framhålls att vården skall ta hänsyn till föderskans personliga behov och preferenser. Man slår fast att varje kvinnas erfarenhet av förlossningsarbete och födsel är unik. Utifrån hur förlossningsarbetet utvecklas uppstår möjligheter att träffa nya val. Kvinnan skall vara helt informerad om alla tillgängliga möjligheter som finns och skall ges möjlighet att fatta informerade beslut.

Begreppen ”informed decision” (informerat beslut, alltså att man ges möjlighet att ta beslut utifrån noggrann information) och ”informed choice” (informerat val) tar man seriöst på inom NHS och broschyren fortsätter:

All information och diskussion du har med din barnmorska skall omfatta detaljerade förklaringar om den vård och behandling du erbjuds och om dessas möjliga för- och nackdelar. Du kan ställa vilka frågor du vill och du kan alltid ändra dig. Dina egna önskemål är viktiga och ditt vårdteam skall stödja ditt val av vård så snart det är möjligt. All vårdpersonal skall behandla dig och din baby med respekt, värdighet, vänlighet och förståelse och förklara din vård enkelt och tydligt.

Redan på sidan fyra tar man upp något som överhuvudtaget inte existerar i Sverige, nämligen ”Choosing where you have your baby”.  (Att välja var du vill föda ditt barn) Du kan planera att föda hemma, på en barnmorskeledd enhet eller på sjukhus. Att föda är vanligen mycket säkert såväl för dig och ditt barn var du än föder. Det finns inte mycket tillgänglig evidens som jämför hur säker vården är på de olika ställena. Utifrån tillgängliga [vetenskapliga] data tycks kvinnor som väljer föda på barnmorskeledd enhet eller planerar  föda i sitt hem, i större utsträckning få en normal förlossning och i mindre utsträckning behöva avsluta förlossningen instrumentellt [med tång eller sugklocka]. Väljer du att föda hemma eller på barnmorskeledd enhet skall du få information om möjligheten att behöva bli förflyttad till sjukhus under förlossningesarbetet och en uppskattning av hur lång tid detta kan ta. Du skall också vara medveten om att om något går allvarligt fel under förlossningen (vilket är ovanligt) så kan detta leda till att det blir sämre för dig eller ditt barn än om du redan från början var på sjukhuset med tillgång till specialistvård. (min översättning)

Detta sätt att bemöta kvinnors önskan om var de vill föda är totalt främmande i västsverige och förmodligen i Sverige i sin helhet. Föreställ dig att du sitter på ett inskrivningssamtal på mödravården och barnmorskan frågar dig, redan då: Hör du Anna, du är ju en frisk kvinna och om graviditeten utvecklas normalt – skulle du då kunna tänka dig att föda hemma eller på en ABC-klinik? Eller känner du dig kanske tryggast på sjukhus?

Det jag hör från kvinnor som önskar föda hemma är att när de frågat barnmorskan på mödravården om hon känner någon som kan bistå vid hemförlossning blir svaret att det har hon ingen aning om. Ofta med tillägget att det är farligt att föda hemma. Mycket sällan under mina 21 år som jag bistått kvinnor med denna önskan, har en gravid kvinna fått hänvisning till mig från en barnmorska inom landstingets mödravård. Och jag lovar, det är definitivt inte för att ingen känt till att jag sysslat med detta. Tvärt om har jag alltid varit mycket öppen med detta för det är nämligen ingenting att skämmas för! Detta är intressant. Vad är man rädd för? Förmodligen handlar det om okunnighet i ämnet.

I morgon: Vad säger skriften Care of women and their babies during labour om begreppet ”coping with pain” (att hantera smärta)?

Idag skrivet av Eva-Maria Wassberg.

Read Full Post »

Hemfödsel i fullmånetid

En tidig januarimorgon när snön låg krispig över ett blåfruset landskap och fullmånen stod stor och rund vid horisonten, satte jag mig i Barnmorskebilen och körde ett antal mil till en familj som väntade sitt andra barn. Att få vara med där var så fint och jag kände mig väldigt ödmjuk inför denna upplevelse.

Kvinnan som födde delar här med sig till allmänheten om sin upplevelse – varsågoda!

Det rådde vargavinter

i hela Sverige den vintern då Lillebror kom. Snön låg metertjock och det blev trafikkaos varje gång vinterstormarna drog över vårt avlånga land. Lillebror var beräknad till att komma i mitten av januari. Men med en storasyster som valde att titta ut fyra dagar ”för tidigt” tänkte vi att han skulle komma i början av månaden. Vi förberedde vår hemförlossning med att blåsa upp förlossningspoolen, köpa hem färska snittblommor, ladda alla ljusstakar och ljuslyktor med ljus, ladda ipoden, hämta material-lådan från sjukhuset och lägga fram handdukar och bebikläder. Beräknat förlossningsdatum både kom och gick. Jag drack Hallonbladste, bakade kakor och gick i trappor. Till slut bad jag min barnmorska lossa hinnpolerna, men det resulterade bara i förvärkar som höll i sig på dagarna och stannade av på kvällarna. Nu började jag också oroa mig för att bebisen skulle komma på min födelsedag, 30 januari, och inte få en egen födelsedag. Jag hade hört att det föds fler bebisar vid fullmåne och nästa fullmåne skulle inträffa på min födelsedag. Jag sa till Pappan ”ja då kommer bebisen på min födelsedag”. Och det gjorde den mycket riktigt.

Jag vaknade klockan tre på natten av värkar. Jag trodde att det var förvärkar igen och tänkte att det var lika bra att gå upp och röra på mig lite grann så att de skulle försvinna. Pappan som hade somnat på soffan lyfte huvudet när jag kom ner (han hade slutat sätta sig upp varje gång han hörde att jag var uppe för att kissa på nätterna) och undrade om det var dags. ”Bara förvärkar” viskade jag. ”Fortsätt sov du.” Varpå han somnade igen. Jag gick runt en stund och vid halv fem väckte jag Pappan igen och sa ”det är nog på gång i alla fall”.  Lite fostervatten hade nu också börjat sippra ut. Vi ringde mina föräldrar och sa att vi kommer bort med storasyster. Pappan väckte henne försiktigt och tog ner henne till soffan där jag gick runt. Medan han klädde på henne ytterkläderna pratade vi med henne och förklarade att nu var hennes lillebror eller lillasyster på väg och att hon och pappa fick laga tårta till mig när hon kom tillbaka från mormor och morfar. Och då skulle det ju även bli en födelsedagstårta för hennes syskon. Hon var spänd av förväntan.

Medan Pappan körde Storasyster ringde jag Eva-Maria, en av våra barnmorskor, som hade jour den natten. Jag berättade att jag hade haft värkar sedan klockan tre men att det var 10 minuter emellan och att jag kände mig ganska lugn. Vi bestämde att vi skulle avvakta.

När Pappan kom tillbaka efter tjugo minuter började det mer att rinna fostervatten vid värkarna. Jag ställde mig på en handduk, då jag inte ville ha någon binda som skulle kännas tajt och ”energi tillstoppande”. Då såg vi att det vattnet som rann ut var lite missfärgat, så Pappan ringde upp Eva-Maria som beslutade sig för att komma och kolla läget.

Medan Pappan lagade te åt oss tände jag upp vardagsrummet med alla de levande ljus som vi hade förberett. Det luktade underbart av liljorna vi inhandlat ”en masse”. Jag satte på ipoden med lugn meditationsmusik och slog mig ner i sackosäcken. Pappan kom med teet och satte sig bakom mig och masserade min rygg. Vi hade det riktigt mysigt där vi satt och småpratade i gryningsmörkret.

Efter en stund började jag känna mig illamående, och i det att Eva-Maria kom in genom dörren kräktes jag i en hink. När värken var över och jag fått en handduk och lite vatten att dricka sa vi hej till varandra. Eva-Maria frågade lite frågor för att kolla av läget och jag kände mig vid gott mod. Fylld av energi och nöjd med att värkarbetet äntligen hade startat. Eva-Maria undersökte mig och konstaterar att livmodertappen fortfarande var delvis bibehållen och yttre modermunnen kraftigt bakåt riktad. Jag kände ett styng av missmod att jag inte var öppen något ännu. Tyckte ju ändå att värkarna var kraftiga och att det faktiskt hade börjat på riktigt. Kände mig otålig, men visste ju att det kunde gå fort ändå. Pappan satte på vattnet till förlossningspoolen.

Tjugo minuter efter Eva-Maria anlände barnmorska nummer två, Johanna. Vi sa hej till varandra och jag kände att värkarna började påverkade mig ganska mycket nu och att jag började bli lite ”dimmig”. Jag reste mig från saccosäcken och ställde mig på knä på en madrass på golvet, med huvudet i Pappans knä. Värkarna kom nu med tre minuters intervall och var kraftiga. Jag kände att jag verkligen måste koncentrera mig på att vara helt avslappnad och tung. Eva-Maria provade ”Rebozo”, sjal runt magen för att avlasta min rygg, men det kändes inte bra. Johanna provade att massera min korsrygg och det blev sedan livsviktigt för mig genom resten av förlossningen. Det och att få borra in mitt huvud mot Pappans bröstkorg.

Klockan tio gjorde Johanna en ny undersökning. Jag var öppen tre centimeter. Tyckte inte att det lät så mycket men jag kände att värkarna var så kraftiga att det verkligen var på gång nu. När jag hade rest mig upp från att ha legat på madrassen och blivit undersökt, kände jag att krystvärkarna kom smygande. De var som en befrielse. Tyckte att smärtan vid värken avtog när jag småkrystade emot. Stod nu upp och höll om Pappans hals. Kände att jag ville bada, men att jag måste vänta ut några värkar som kändes extra kraftiga. Vid en värk såg jag rummet i svartvitt och som genom en krossad spegel.

Jag blev rädd, men sa till mig själv ”jag fixar det här, det är nu det gäller”. Det kändes som min egen resa. Trots detta kändes det som att jag på allvar höll på att somna mellan värkarna. Det kändes skönt när Johanna förklarade för mig att det är kroppen som gör så för att hämta kraft. Efter ytterligare några värkar kände jag mig redo att gå i poolen. Pappan hjälpte mig av med mitt nattlinne och jag klev i. Det kändes underbart med vatten mot kroppen. Något lite för varmt, men Eva-Maria förklarade att det var 37 grader som det skall vara. Eva-Maria har den senaste timmen fått springa med varmvatten från spisen och vattenkokaren till poolen. Varmvattnet har tagit slut när bara hälften av poolen var fylld. Men nu var det perfekt temperatur för att föda barn. Jag stod på alla fyra i poolen och lutade huvudet mot Pappan som hängde över kanten framför mig. Jag kom på mig själv med att jag inte hade tagit i nästan något vid krystvärkarna och insåg att barnet inte skulle komma ut om jag inte tog i lite nu. Jag började krysta på allvar vid mina långa och kraftfulla krystvärkar. Eva-Maria lyssnade på bebisen som var pigg och hade fina hjärtljud. Johanna masserade min korsrygg och höll emot barnets huvud. Bebisen skall komma ut på en värk då den föds under vatten. Hon sa att nästa värk får jag ta i så att hela bebisen kommer på en gång.

Jag tog i allt vad jag hade och lite till. Ut kom Lillebror. Han hade navelsträngen ett varv om halsen, ett varv om armen och ett varv runt benet. Det var också en äkta knut på navelsträngen som var ca en meter lång. Lillebror skrek och Johanna trasslade ut honom och gav honom till mig, som nu hade vänt mig om och satt mig till rätta med Pappan bakom mig utanför poolen. Lillebror var så fin och han studerar oss med sina mörka ögon. Vi försökte lägga på honom en handduk men den blev snabbt blöt och kall. Jag höll hans lilla kropp tätt intill min i det varma vattnet. Han tittade och tittade på oss och vi på honom, samtidigt som vi småpratade med honom och välkomnade honom till världen och till oss. Efter tio minuter klippte Pappan navelsträngen då den hade slutat att pulsera. Pappan tog upp Lillebror och lindade in honom i en varm, torr handduk.

Jag reste mig upp och gick ur badet. Satte mig på huk för att försöka föda fram moderkakan. Det hände ingenting. Jag lade mig ner på madrassen så att barnmorskorna kunde undersöka mig och jag ammade Lillebror för att moderkakan skulle ge med sig. Men den ville inte. Jag fick en spruta Syntocinon för att livmodern skulle dra ihop sig och moderkakan lossna. Då slutligen, en timma efter förlossningen, krystade jag ut moderkakan. Eva-Maria undersökte den. Den såg fin ut. Vi sparade den i frysen för att gräva ner den i trädgården när tjälen gått ur marken.

Vi tog farväl av Johanna som var tvungen att åka till sitt andra jobba på förlossningskliniken. Barnmorskan Lina anlände i samma stund. Vi sa hej till Lina och hon undersökte sedan Lillebror. Han var en fin liten kille på 53 cm och 3 950 gram tung. Han skrek när vi lade honom på den handduksförsedda brickan på hushållsvågen. Pappan klädde Lillebror. Lina följde mig till duschen och assisterar med tvättlappar och tvål. Det kändes lyxigt!

Väl tillbaka i soffan kände jag mig helt tom på energi. Vi tackade nej till barnmorskornas erbjudande om att laga te och smörgås. Vi vill bara vara ensamma. Båda två var alldeles utmattade och orkade inte ens äta. Barnmorskorna packade ihop sina saker och smög sig ut medan vi tre satt lyckliga och tätt sammanslingrade, hemma, i vår egen soffa, tre timmar efter förlossningen. Det var en underbar känsla, att vara hemma i vårt egna vardagsrum, och för bara några timmar sedan föddes våran son här. Efter ytterligare en timma kom mormor och morfar med Storasyster. Storasyster tittade nyfiket på Lillebror. Hon ville hålla honom. Vi lade honom på en kudde i hennes knä och de tittade undersökande på varandra. Det var inte så mycket mer med det, men när farmor och farfar kom lite senare hörde man stoltheten i hennes röst när hon visade honom i soffan bredvid mig. Och hon var sedan noga med att påpeka att tårtan vi åt var både för Mamma och Lillebror.

———

Tack kära föderska för att vi får dela din berättelse här!

Eva-Maria


Read Full Post »

En artikel i GP i dag fredag 20 augusti 2010 skildrar den lyckliga hemfödseln för Hanna, Kalle och Sixten i Anneberg utanför Kungsbacka. ”Det gick bra, nästan oförskämt bra” säger Hanna.

I slutet av artikeln citerar journalisten Tobias Sandblom ordföranden i landstingets Kungsbackanämnd, moderaten Margareta Ödman. Hon anser att det är helt rätt av landstinget att inte tillåta hemmafödslar. ”Det innebär för stora risker. Vid hemmafödslar måste det finnas barnläkare i närheten som kan hjälpa till vid behov.

Bortsett från att landstinget varken kan tillåta eller förbjuda hemmafödslar är Margareta Ödmans uttalande representativt för landstinget i Halland. Det är ett i detta sammanhang bakåtsträvande landsting som använder vad som liknar utpressning för att tvinga in ”olydiga” blivande mödrar i ”sjukhusfållan”. Sålunda kan inte mödrarna/hembarnmorskan få ut Syntocinon som används vid behov för att driva ut moderkakan och häva stora blödningar.  Inte heller Carbocain, ett vanligt bedövningsmedel om/när kvinnan behöver sys. Klart oetiskt av Hallands landsting, tycker jag.

I sammanhanget vill jag nämna en undersökning av drygt en halv miljon födslar som jämfört kvinnor utan förutsägbar risk som föder i hemmet respektive på sjukhus. Där finner man att det inte är mer dödlighet, sjuklighet eller överföring av det nyfödda barnet till neonatalavdelning än för dem som föder på sjukhus.  Det enda påvisbara medicinska utfallet är att de som föder hemma har färre bristningar. Och att de som föder på sjukhus har fler sugklocks- och tångförlossningar.

Så Margareta Ödman representerar inte bara en allt vanligare ”vi-vet-bäst” inställning hos sjukhusbyråkraterna,  hon har också fel i sak. Så även att det vid hemmafödsel skall finnas barnläkare tillgänglig. Det är inte alls praxis i länder där hemförlossning är mer vanligt än här i Sverige.

Det finns alltså stora, välgjorda undersökningar som pekar mot att föda hemma inte är farligare än att föda på sjukhus.  (Förutsatt att kvinnan gått igenom en riskbedömning innan.) Tvärtom är sannolikheten högre att mamman slipper bristningar och förlossning med sugklocka eller tång.

Det är svårt att förstå vad som ligger bakom beslutet i Hallands landsting att inte stödja friska kvinnor med normala graviditeter och förväntat normala förlossningar som önskar föda hemma. Detta blir tydligt  genom att kvinnan varken får utskrivet ovanstående  läkemedel på recept, eller alternativt kan hämta dem på aktuell förlossningsavdelning.

Oetiskt är det minsta man kan säga om inställningen.

Som moderat borde Margareta Ödman dessutom känna till att valfrihet i vården är ett av partiets slagord.

Eva-Maria Wassberg, leg barnmorska

Read Full Post »