Key-note Soo Downe, del 2

I förra bloggposten om Soo Downes föredrag på Svenska Barnmorskeförbundets konferens Reproduktiv hälsa 24-25 maj 2012 i Göteborg, slutade jag referera när hon kom till avsnittet om epigenetik. Så här kommer fortsättningen. Först lite bakgrund om epigenetik:

Forskarvärlden börjar ana ett  möjligt samband mellan det som händer vid födelsen och epigenetiska förändringar som kan påverka, inte bara just den individen utan kanske flera generationer framåt. Kanske. Mycket återstår att forska omkring. Hur stor betydelse epigenetik verkligen har vet man inte. Det har hävdats att epigenetik är ett sätt att göra molekylärbiologi ”sexigt”. Vetenskapsjournalister blir anklagade för att dra för stora växlar på epigenetikens betydelse. Som alltid kan det vara värt att ha ett kritiskt förhållningssätt. Men om det är sant, det som man misstänker, så kan epigenetisk påverkan vid födelsen verkligen ha en viktig innebörd för samhället.

Epigenetik kan förklaras som förändringar ovanför/utanför DNA-nivån. Ser man på molekylärbiologisk nivå kan man säga att det är två slags förändringar som kan ske. Protein(histoner)modifikation och tillägg av kemiska grupper (metyler och acetyler). Histonerna kan man likna vid nattklubbsvakter som bara släpper in vissa personer och på vissa tidspunkter. När DNA har många metylgrupper samtidigt kan gener stängas av. Om metylgruppen försvinner, slås genen på igen. Både histoner och metylgruppers påverkan har man sett, t ex vid forskning om cancer, kan ärvas vidare till kommande generation(er?).

Det är alltså epigenetiska mekanismer som kontrollerar genernas uttryck. De slås på eller av. Soo Downe ställer frågan om födseln kan ha någon påverkan på fenomet under nyföddhetstiden. På bilden ovan står ”Gene silencing”, att en gens uttryck blir tystat. Man har t ex visat att astma och allergi är mer vanligt förekommande bland de som är födda med planerat kejsarsnitt än de som fått det normala stresspåslag som det innebär att bli född. Vilket kanske beror på en metylisering av vissa gener (avstängningsknappen).

Det finns kanske ett möjligt samband mellan konstgjort tillfört oxytocin under förlossningen och epigenetisk påverkan. Fast man vet inte säkert ännu. Oxytocinet, det hormon som bildas i hjärnan och som bland annat ger förlossningsvärkar och tömmer mjölkkörtlarna, produceras också när vi mår bra, när vi har bra sex, när vi äter en god måltid i glada vänners lag. (Kerstin Uvnäs Moberg har forskat om oxytocinet och förklarar på ett begripligt vis i boken Närhetens hormon. Läsvärd!) Oxytocin produceras i extrema nivåer under förlossning i den födande kvinnans hjärna, och just när hon fött uppnår hon en topp hon aldrig i några andra sammanhang i livet kommer upp till. Hjärnan sköljs över av detta hormon som har betydelse för anknytningen mellan mor och barn. Men när oxytocin tillförs utifrån, t ex via värkstimulerande dropp och under en tid av 8-10 timmar, har man sett att det påverkar oxytocinreceptorerna ute i kroppen på ett negativt vis. Om detta har en epigenetisk betydelse vet man inte helt säkert, men vissa fynd tyder på det. Kanske bra att vara återhållsam med att tillföra detta hormon som rutin?

Men, varför tillför man då så mycket syntetiskt oxytocin, frågar Soo Downe? Kan det vara för att förlossningsarbetet går för ”långsamt”? Hur länge varar en födsel? Ja, se det beror på vilka källor man vänder sig till. Soo Downe hänvisar till Berkley 1931 som menade att det är fånigt att försöka förutsäga mer än en ungefärlig tid som en födsel kan ta, kanske 15-20 timmar. Sen visar hon hur Englands mest använda barnmorskelärobok, Myles Textbook for Midwives, förkortar en ”normal” födsel ytterligare. År 1958 anses en förstföderska föda på 15 timmar. Men år 1975 skall detta klaras på 12 timmar. Kvinnor kan knappast ha förändrats så mycket på 17 år, menar hon. Vad är det då som gör att vi tror att det skall ta kortare tid? Ja, det kan ha att göra med att vi behöver få ett flöde genom förlossningsavdelningen, antyder hon. Platsbrist helt enkelt.

Förlossningar är centrala livserfarenheter för de födande kvinnorna, beskriver Christina Nilsson i sin avhandling som jag skrev om i förra bloggposten. Har de då någon betydelse för barnmorskorna som arbetar i den miljön? Ja, svarar Soo Downe och förklarar varför barnmorskor lämnar sitt yrke/arbetsplats på förlossningsavdelning:

När man som barnmorska vet, både genom erfarenhet och forskning, att stöd under förlossning är viktigt för hur födseln blir, är det oerhört frustrerande att inte själv ha makt över situationen och verkligen få vara med kvinnan/mid-wife när hon föder, för rätt vad det är skall man ansvara för ytterligare en födsel. Och som bekant kan man inte bara dela sig som en jästcell… Det finns många skäl, men att det finns en flykt från yrket känner man till. Och detta behöver diskuteras, menar Soo Downe.

Sen frågar hon varför detta är något som sjukvårdspolitiker och skattebetalare behöver fördjupa sig i. Ja, det är det svarar hon och visar hur mycket olika företeelser inom sjukvården kostar. Normal graviditet och förlossning toppar kostnaderna för de jämförelser som ges på hennes bild:

Kan förlossningsvården då göras billigare? Ja, så klart om man inte gör så mycket ingrepp, men satsar på att ge mer stöd under förlossningen. Hon jämför med vad som hände i Ecuador när man på en klinik införde ”gravity birth”, alltså att man föder i mer upprätta positioner än ligger på rygg. På kliniken minskade andelen kejsarsnitt, barnadödlighet och mödradödlighet. Nu kan man så klart inte jämföra rakt av, vi har så olika utgångsläge och i Sverige finns knappt någon mödradödlighet vid förlossning. Men vi har kejsarsnitt i ungefär samma frekvens som anges på Soo Downes bild:

Man kan undra varför vi vill ha tekniska lösningar i så många sammanhang där naturen själv funnit lösningar för länge, länge sen. Soo Downe förklarar vidare att vi behöver använda oss mer av evidensbaserad medicin, EBM, som står på tre ben:

• bästa forskningsevidens
• klinisk expertis
• det som värderas högst av patienten

När dess tre delar integreras, formar patienter och vårdare en allians som optimerar resultatet och livskvaliteten, säger hon och refererar till Sacket med flera. Vi bör gå mot en hälsovetenskap som baseras på hand, hjärta och hjärna. Hon refererar vidare till Bacons historia om den intima kopplingen mellan kunskap och makt och feministen Hilary Roses kritik av vetenskapen; den handlar om faran med kunskap utan kärlek. Vi barnmorskor behöver återknyta med fysiologi, relationer och historieberättande, och så lobbar hon för Campaign for Normal Birth som drivs av Royal College of Midwives. (Kära Barnmorskeförbundet, skall vi inte ta och härma detta även här i Sverige?)

COST och Iresearch4birth, som jag beskrivit i tidigare bloggpost, bildar ett dynamiskt ramverk inom EU för optimal mödra- och förlossningsvård genom att beforska förlossningskulturer, problem och konsekvenser, berättade Soo Downe vidare och gav exempel på goda resultat. Genom att bygga respekt och förtroende med kvinnor har man fått ner mödra- och barnadödlighet radikalt bara genom att kvinnor får prata med varandra.

När jag hörde detta blev jag extra glad åt Födelsehusets mammaforum som nu startat i Bergsjön i Göteborg i lördags, 9 juni 2012.  (se länk i högermarginalen).

Vi behöver samarbeta för att få en salutogen födsel (salutogen=hälsans ursprung, jfr patogen=sjukdomars ursprung). Klicka på bilden så blir den större!

Varför det spelar roll för barnmorskor att få arbeta med normala/normaliserande av födande, visade hon med denna bild:

Vi som arbetar med födande behöver vara modiga men inte vårdslösa!

Bortom det normala, det salutogena språket, när födande närmar sig det extatiska:

Högkvalitativ vård har långtgående salutogena effekter:

Och hon berättar om en elvaårig flicka som fick vara med när hennes syskon föddes, där flickan kunde berätta efteråt att det gjort att hon upplever att födande inte är skrämmande och att hon själv kommer att klara av det om hon någon gång får barn själv. Vilket får mig att tänka på flera hemförlossningar där mamman har velat ha med större barn vid födseln och där det har blivit bra (därmed inte sagt att det alltid är bra, alla skall vara bekväma med en sådan situation).

Varför spelar det då roll att man verkligen anstränger sig för att maximera fysiologiska födslar? Kan det hänga ihop att om man får till en bra födsel så kan det ge en påverkan på samhället? Hon berättar om projektet Luz, som har givit många kvinnor en känsla av starkt förtroende för att fysiologiska förlossningar är säkra, det påverkar barnuppfostran och leder till en förändring vilket stärker dem på ett grundläggande vis. Detta väcker deras ”bry” om samhället, deras liv och motiverar dem att delta i gemensamma aktiviteter och utveckling av lokalsamhället.

Men om normal födsel har så stor betydelse, varför är det då inte vanligare? En av de viktigaste punkterna i läkarnas etiska kod är ”primum non nocere”, först av allt, skada inte.

Alla vill vi väl, men vi har kanske olika utgångspunkt. För att förändra förlossningsvården behöver vi förändra hur vi talar till varandra. ”Tea and cakes” är hennes paroll samt att vi alla måste själva vara den förändring vi vill se.

Eva-Maria Wassberg

Read Full Post »

Förlossningsrädsla – Idag disputerar Christina Nilsson; Grattis!

Idag är det kulmen på många års forskande och undersökande för Christina Nilsson. Disputation! Undrar just om det kan vara sisådär 20 år sedan jag träffade Christina första gången. Vi skulle ha en hemförlossning tillsammans var det planerat, men kvinnan kom igång med sin födsel när jag var på jobbet på Ungdomsmottagningen och jag kunde inte alls komma loss. Men Christina tog emot henne på förlossningsavdelningen istället och det blev en bra förlossning på kvinnans villkor.

Sen dröjde det väl tio år. Då arbetade jag som adjunkt på Högskolan i Borås, barnmorskeprogrammet. Christina skulle börja undervisa där också och jag fick nöjet att visa henne runt i lokalerna. Sen hade vi en hel del undervisning tillsammans under de följande åren. En fantastisk person att samarbeta med. Så lätt, sånt flyt…

Christina har ett förflutet som Aurorabarnmorska och ett djupt intresse för kvinnors upplevelse av sin förlossning. Påverkad av alla berättelser hon hört av kvinnor som blivit rädda för att föda, skrev hon 2003 sin magisteruppsats Kvinnors upplevelse av förlossningsrädsla som sedan blev en artikel i Midwifery 2006.

Efter detta har det blivit ytterligare artiklar. En beskriver tidigare förlossningsupplevelser hos de med svår förlossningsrädsla och hur detta påverkar vardagen för kvinnorna under följande graviditet. Konklusionen av den artikeln är att vi skall erbjuda en förlossningsvård där barnmorskan kan vara med kvinnan och ge det stöd hon behöver. Det skall vara möjligt för kvinnan att få en upplevelse av att vara närvarande vid sin födsel, ”ta plats” och vara delaktig. Detta är något för de som planerar förlossningsvård att ta fasta på. Det måste finnas tid. Det är en allvarlig kritik mot vården när kvinnor blir traumatiserade av att föda.

Den tredje artikeln handlar om sambandet mellan förlossningsrädsla och förlossningsupplevelse. Christina visar i denna undersökning att sambandet mellan en negativ förlossningsupplevelse och att sedan utveckla förlossningsrädsla är starkare än mellan att ha upplevt akut kejsarsnitt och sedan bli rädd att föda. Personal inom mödra- och förlossningsvård bör fokusera på kvinnors erfarenheter av att föda. Viktigt att ge utrymme för omföderskor att berätta om tidigare förlossningsupplevelser.

Fjärde artikeln, som är accepterad men ännu ej publicerad, handlar om vad förlossningsrädsla och förlossning innebär i ett längre perspektiv. Det visade sig att  kvinnor med tidigare traumatiserande förlossningsupplevelser fortsätter att sträva med att få alla bitar på plats. Som tiden går och barnafödande inte längre är aktuellt, blir upplevelsen till ett ärr i stället för ett smärtsamt sår. Ett ärr som ibland kan smärta till. Förlossningsrädsla kan på lång sikt beskrivas på ytterligare tre vis, menar Christina:

• Varje förlossning är en berättelse som lever kvar
• Förlossningsrädsla är sammanbunden med den barnafödande tiden
• Förlossningsupplevelserna är centrala livserfarenheter

Christina diskuterar förlossningsrummet, där som dramaturgin utspelas.

Aktörerna är föderskan, partner, barnmorska, doula och läkare. Rekvisitan ger rummets utformning med sin övervakning och teknik. Känslan av att här finns [en över-]makt  kan leda till upplevelser av ensamhet, lidande och trauma.

Hon drar paralleller mellan Michel Foucaults tolkning av filosofen Jeremy Benthams panoptikon (”det allseende ögat” som är både en maktstruktur och arkitektur) och förlossningsvården. Foucault föreslog nämligen att  panoptikon är en metafor för moderna disciplinära samhällen och dess genomgripande benägenhet att observera och normalisera.  Man kontrollerar internerna/föderskorna men de kan själva inte uppfatta vem som kontrollerar dem. Detta kan göra att åtminstone fångar, kontrollerar och disciplinerar sig själva, eftersom de inte säkert vet om de är övervakade (jämför fortkörningskameror utmed vägarna).

På sjukhuset är syftet att bevara hälsan, att ordna, fördela och infoga individerna i förhållande till varandra, beskriver Foucault. Parallellen med förlossningsvårdens övervakning är slående. Kvinnor uppkopplade till CTG-apparater registreras även i alla datorer (med samma programvara) inom sjukhuset. Med hjälp av centralövervakningsprogrammet kan man via skärmar på expeditionen ha koll på barnets hjärtljud och kvinnans värkar även om man inte är inne på rummet.

Avhandlingen visar att centrala upplevelser (för den som utvecklar förlossningsrädsla) i förlossningsrummet är:

• att inte vara på plats – inte närvarande och/eller deltagande
• att vara i chock och ha svårigheter att kommunicera
• en ofullbordad förlossningsupplevelse med känsla av att inte själv föda barnet
• en stark ensamhet och tomhet
• känsla av inkompetens som barnaföderska
• att barnmorskor inte är på plats och ger den individuella vård kvinnor behöver

Slutligen hoppas Christina Nilsson att avhandlingen kan leda till diskussioner om förlossningsvården. För att undvika förlossningsrädsla är det viktigt att förlossningsvård fokuserar på kvinnors upplevelser av att föda barn och kritiskt granskar den vård kvinnor erbjuds. Hon uppmanar därför till följande:

• Ge kvinnor både känslomässig och medicinsk trygghet under förlossning
• Ge kvinnor individualiserad vård under förlossning och stöd i att föda barn av egen kraft
• Ge kvinnor makt att ta sin plats i förlossningsrummet och låt dem få möjlighet att påverka sin vård samt utformning av förlossningsrummet
• Ge barnmorskor möjlighet att vara på plats för kvinnor under förlossning

——–

Som sagt. Kunskap finns. Det handlar om att implementera den. Helst igår.

Eva-Maria Wassberg

Read Full Post »

Key-note: Soo Downe

Svenska Barnmorskeförbundets konferens Reproduktiv hälsa 24-25 maj 2012 innehöll mycket intressant. Huvudtalare, key-note speaker, var professor Soo Downe (se tidigare bloggpost). Hennes budskap, som jag uppfattade det, var att vi behöver återta en tillit till den fysiologiska födseln. Med det sätt vi hanterar och kontrollerar en frisk kvinna med förväntat normal födsel, riskerar vi att i stället skapa risker och komplikationer (iatrogena skador, av sjukvården orsakade). Soo Downe inledde sitt anförande med att förklara vad normal födsel är, med ett citat av Bennett & Brown ur Englands flitigast använda barnmorskelärobok; Myles textbook for midwives, 1993:

”Det är den fysiologiska övergången från graviditet till moderskap som förebådar en enorm förändring i varje kvinna, fysiskt och psykologiskt… varje system i kroppen är påverkat och erfarenheten representerar en betydelsefull övergångsrit i kvinnans liv.”

Men i verkligheten har frekvensen av normala födslar i Storbritannien mellan åren 1990-2006 minskat, visar BirthChoiceUK.com. I England drygt 45 procent och i Skottland och Nordirland knappt 30 procent.

Kejsarsnitt och instrumentella förlossningar (sugklocka och tång) är numera en rutinåtgärd vid födslar i Europa.  Italien sticker ut rejält med 37 procent kejsarsnitt år 2004, medan Sverige då som nu, hade ca 17 procent kejsarsnitt. Å andra sidan föddes bara någon procent av de italienska barnen med sugklocka/tång. I Sverige gäller detta ca 8 procent av barnen.

Statistik från Storbritannien under åren 2009-10 med drygt 650 000 födslar, visar en kejsarsnittfrekvens på nästan 25 procent. Variationen är dock stor mellan olika sjukhus. Det med högst frekvens ligger på 31,4 procent och det som har lägst ligger på 15,8. Vad betingar denna skillnad? undrar Soo Downe.

Andelen klipp, så kallade episiotomier, var genomsnittligt 8,3 procent i Storbritannien under samma tid. Frekvensen varierade mellan 18,4 procent och 3,4 procent. Har kvinnor verkligen så olika anatomi beroende på var i landet de bor? frågar Soo Downe vidare.

Oxytocinanvändningen (värkförstärkande hormon som ges i dropp under förlossningen, samt förebyggande för stor blödning efter födseln som injektion) i Europa varierar stort. Sverige, som ses som föregångsland när det gäller förhållandevis låg nivå på kejsarsnitt, ligger i stället högt i användande av hormonet oxytocin. Soo Downe refererar till Oscarsson et al 2006 som tittat på 106 755 förlossningar på 10 sjukhus i södra Sverige mellan år 1995 till 2002. Under dessa år skedde en ökning av användandet av oxytocin från 27,6 procent år 1995/96 till 33,2 procent 2001/02.  Kanske tråkigt och svårt att ta till sig alla siffror, men om man funderar på innebörden – varför – behöver kvinnor i allt högre utsträckning hjälp med sitt värkarbete, så blir siffror intressanta.

Ungefär hälften av förstföderskorna och knappt en femtedel av omföderskorna fick värkförstärkande dropp i Sverige under denna tid. Användningen varierade mycket mellan sjukhusen. Beroende på vilket sjukhuset förstföderskorna födde, användes sådant dropp till en tredjedel eller nästan två tredjedelar av föderskorna. (Variationen hos omföderskor låg mellan 13,9-27 procent.) Här får man också ställa sig frågor, menar Soo Downe: varför har användningen ökat över tid? Varför är variationen så stor mellan sjukhusen? Hur kan det komma sig att ibland mer än hälften av alla förstföderskor inte kan föda naturligt med egna värkar? Och: har det någon konsekvens på lång sikt?

Enligt WHO (World Health Organization, Världshälsoorganisationen), kan man förvänta att mellan 70-80 % av alla gravida kvinnor är s.k. lågriskkvinnor när förlossningsarbetet startar. Men på grund av alla dåligt utvärderade interventioner som används, hamnar man i en risksituation när personal försöker förbättra förlossningsvården, menar Downe och hänvisar till skriften Care in normal birth, utgiven av WHO 1996 och som enligt professor Downe fortfarande är ett viktigt dokument.

Professor Downe beskriver varför detta har betydelse. Onödiga ingrepp på friska kvinnor med normala graviditeter och förväntat normala förlossningar ger

• Effekter på mammorna
• Effekter på barnen under nyföddhetsperioden (neonatalperioden, de fyra första veckorna)
• Påverkan på personalen
• Ekonomiska konsekvenser
• Och påverkan på samhället i stort?

Hon återkommer här till hur den svenska oxytocinanvändning påverkar vitaliteten hos det nyfödda barnet (vitaliteten bedöms utifrån Apgar poäng), vilket Oscarsson m fl visade 2006. Jämfört med barn som inte blivit oxytocinstimulerade under förlossningen var det vanligare med en Apgarpoäng mindre än 7 vid fem minuter.  Det är vanligare att dessa barn behöver neonatal intensivvård och risken för kejsarsnitt eller sugklocka/tång är också ökad.

                                                         Läs mer om oddskvot (odds ratio, OR)

Professor Downe för resonemanget vidare och förklarar hur djurförsök med präriesorkar av Bales et al 2007, visar effekter på anknytningen mellan mor och barn och hur de dessa gnagare beter sig som föräldrar när honorna får injektioner av oxytocin i anslutning till att de föder. Det tycks som om den givna dosen oxytocin spelar roll. Men även när dosen ges. Det är ganska motstridiga siffror där en hög dos ibland inte tycks påverka men en låg dos kan göra det och vice versa beroende på när den ges (om jag uppfattade detta korrekt). Kontentan av detta är, framhöll Soo Downe, att eftersom man vet att oxytocintillförsel under förlossningen har en framtida påverkan på dessa djur kan det kanske även ha effekt på människor. Hon efterlyser en djupare förståelse för de utvecklingsmässiga konsekvenserna av användningen av oxytocin eftersom detta ämne används på så gott som samtliga kvinnor som föder. Ca hälften av förstföderskor i Sverige får oxytocin via dropp under förlossningen, och i princip alla som föder får oxytocin som en injektion intramuskulärt eller intravenöst så snart barnet är ute.

Min egen reflektion här: mycket få kvinnor är medvetna om att de får denna injektion. En födande kvinna har ännu inte ”landat” efter födseln och märker oftast inte att injektionen ges. Hon skall precis rikta sitt fokus på barnet; se vem denna lilla varelse är. När allt är normalt och fint är det då man, som hembarnmorska i alla fall, kliver ett steg tillbaka och låter mor och barn bekanta sig med varandra. Det är absolut inte läge att då informera om rutinen: att ge 2 ml = 16,6 mikrogram oxytocin i.m. (eller som på vissa håll: 1 ml = 8,3 mikrogram i.v.). För att få en förståelse för hur stor dos detta är, kan man jämföra med utspädningen av oxytocin i dropp som ges för att sätta igång ett värkarbete. Då blandas 1 ml oxytocin i 500 ml koksaltslösning. Droppet går i början på 20 ml/timma. En del kvinnor reagerar redan på denna svaga dos, med att få värkar. På en hel timma får hon då i sig 0,332 mikrogram oxytocin. (Egentligen är tillförsel av oxytocin i dropp i värkförstärkande avsikt, ganska komplicerad och inte ett ämne för denna blogg idag.) Den dos, 16,6 mikrogram, som ges rutinmässigt på många håll, bland annat på SU (Sahlgrenska Universitetssjukhuset), är alltså 50 gånger högre, och ges under mindre tid än en minut. Bara som en jämförelse.

Naturligtvis ges oxytocin med ett gott uppsåt – man vill minska blödningsmängden efter förlossningen. Det är bevisat att blödningsmängden minskar! Inte med dramatiska volymer, men tillräckligt för att det skall kunna ha en avgörande betydelse om kvinnan är anemisk vilket ofta är fallet i fattiga länder. Många kvinnor i fattiga länder dör i samband med födsel pga blödning och oxytocin kan verkligen vara en livräddare. Många kvinnor även här i landet får också oxytocin för att försöka häva en kraftig blödning i efterförloppet. Där är den en väldigt bra medicin.

Men frågan här är: varför görs detta rutinmässigt på alla kvinnor som föder barn i Sverige? Här är kvinnor bland de friskaste i världen, har mycket stor tillit till mödravården och går i princip alltid på alla de besök de får erbjudande om. De med låga blodvärden upptäcks i god tid. Har vi, juridiskt och etiskt, rätt att göra ett ingrepp eller ge en medicin i förebyggande syfte utan att informera först? Kan verkligen denna rutin upprätthållas utan att kvinnan informeras om behandlingen?

När skall man då informera? Är det etiskt riktigt att informera en kvinna om rutiner under pågående värkarbete? Är det DÅ hon skall ges chans att ta ställning? Om inte då – när? Och i så fall information av vem? Barnmorskorna inom mödrahälsovården tillhör en helt annan organisation, primärvården, och allt som oftast har de inte arbetat med förlossningsvård på många år. Det är inte en lätt uppgift för dem att informera om en annan organisations rutiner och motivera varför man gör detta. Tidigare hade man visningar av förlossningsavdelningen och det hade ju varit ett utmärkt tillfälle att berätta för föräldrarna vilka rutiner man har på avdelningen. Men visningarna har sedan länge sparats in. Finns det då någon information på hemsidan? Noggrant har jag läst på SU:s hemsida och inte funnit någon information om denna injektion. När jag söker på 1177 hittar jag information om denna så gott som hundraprocentigt genomförda rutin. Men ingenting om eventuella nackdelar.

Tillbaka till kejsarsnitt. Downe redovisar under sitt föredrag en sammanställning av hur kvinnor eventuellt kan påverkas av kejsarsnitt:

Påverkan på kvinnan av iatrogena (av sjukhuset åstadkomna) kejsarsnitt

Mer troligt efter kejsarsnitt	Ingen skillnad efter kejsarsnitt	Mindre troligt efter kejsarsnitt
Buksmärtor	Att förlora mer än 1 liter blod före eller efter födseln	Smärta i mellangården
Skada på blåsan	Sårinfektion vid snittet eller i livmodern (endometrit)	Blåsinkontinens (svårigheter att hålla urin) tre månader efter födseln
Skada på urinledaren	Skador på livmodern eller genitalia såsom bristningar runt livmoderhalsen	Framfall (prolaps)
Behov av mer kirurgi	Tarminkontinens (ej kontroll över gaser/avföring)
Hysterectomi (operera bort livmodern)	Depression efter födseln
Inläggning på intensivvårdsavdelning	Ryggsmärtor
Blodpropp	Ryggsmärtor
Längre sjukhusvård	Smärta vid samlag
Återinläggning på sjukhus längre fram
Mödradöd
Inte få fler barn
Vid kommande graviditet mer troligt att moderkakan täcker modermunnen (placenta previa)
Att livmodern brister, uterusruptur, vid en kommande förlossning
Vid kommande graviditet är det större risk att barnet dör innan förlossningen startar

 

Även barnet kan påverkas. Risken för typ-1 diabetes hos barn födda med kejsarsnitt är högre än för vaginalt födda barn. Man misstänker att det kan vara ett autoimmunt svar på kejsarsnittet. Man har sett en kraftigt ökad risk för multipel scleros hos barn födda med kejsarsnitt. Bronkeolit, inflammation i de fina luftrören i lungorna, är även det vanligare hos barn födda med kejsarsnitt, enligt en nyligen presenterad studie av Moore et al (2012).

Som Marsden Wagner säger i filmen ”The business of being born”: There is not a good history in obstetric practice of careful studies of the long term effects of all these interventions. (Obstetrisk praxis har inte en god historik när det gäller [att göra] välgorda studier på långtidskonsekvenser av alla dessa ingrepp.)

 Fortsättning följer, detta var bara halva föredraget…

Eva-Maria Wassberg

Read Full Post »

Tea and cakes med Soo Downe

Professor Marie Berg på Institutionen för Vård och Hälsa, Sahlgrenska Akademin, hade bjudit in till en COST-konferens (Cooperation in Science and Technology) på Göteborgs Universitet den 23 maj 2012, alltså i onsdags. Och bland talarna fanns Födelsehusets barnmorskor. Vi berättade om hur vi arbetar med alternativ till den etablerade vården, framförallt med hemfödslar. Två föräldrar, en kvinna med en sjukhusförlossning och två hemfödslar och en fyrabarnspappa med två sjukhusförlossningar och följande två barn födda i hemmet, beskrev varför de valt föda hemma efter sjukhusförlossningar och hur mycket bättre detta val varit för dem.

Med på konferensen fanns även Ida Lyckestam Thelin, MNSc, och barnmorska på Mölndals sjukhus som föreläste om förlossningsvården på SU, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Därefter talade en kvinna som med positiv förväntan gick in i sin första födsel men där hennes och makens upplevelse blev mycket negativ och skrämmande. Inför sin nästa födsel gick hon i s.k. Aurorasamtal (samtalsstöd för förlossningsrädda) och uttryckte att hon ville ha kontinuerligt stöd vid nästa födsel. Men detta kan inte garanteras inom SU och därför fick hon ett planerat kejsarsnitt denna gång.

Soo Downe

Framför allt fanns professor Soo Downe från University of Central Lancashire där och föreläste om syftet med projektet Iresearch4birth. Genom att förstå, identifiera och lära av goda exempel skall man kunna förbättra mödra- och förlossningsvård. Hon förklarade att bästa tänkbara vård inom detta område omfattar a) minimal dödlighet och sjuklighet, b) att vården ger maximal kapacitet för ett optimalt föräldraskap, c) att vården ger maximalt välbefinnande för familjen och slutligen d) maximalt välbefinnande för personalen.

Tänk, vilken viktig forskning detta är som sätter fokus på förlossningsvården. Tyvärr ser det inte så ut idag när man skurit ner på verksamheten inom SU. Bästa tänkbara vård kan inte ges med överbeläggningar på neonatalavdelningen och utmattad personal som följd. Inte när Auroramottagningen stängt en dag i veckan och när Göteborgs amningsmottagning nu är dimensionerad att motsvara Gävles population. Inte heller när en barnmorska ofta har två kvinnor samtidigt att ansvara för på förlossningen. Absolut inte när trångboddhet som på nyföddhetsavdelningen leder till ökade infektioner hos barnen och när underbemanning av personal på förlossningsavdelningen leder till ökade interventioner. Vi har verkligen inte en optimal vård!

Förutsättningarna för optimal vård finns egentligen. Vi har redan tillräcklig kunskap för att ge det! Här handlar det om den politiska viljan.

Interventioner & möjliga konsekvenser

I Sverige används oxytocin, det hormon som används som värkstimulerande medel, alldeles för frikostigt, visade Soo Downe. Vi ligger bland de högsta användarna i Europa, trots att vi vet att barn som föds efter oxytocinstimulering oftare har lägre vitalitetspoäng, s.k. Apgar score, vid fem minuters ålder än barn där detta hormon inte tillförts på konstgjord väg under födseln. Det är vanligare att de oxytocinstimulerade barnen behöver vårdas på neonatalavdelning och vanligare att de föds med kejsarsnitt. Självklart görs dessa jämförelser mellan grupper med samma förutsättningar i utgångsläget.

Soo Downe lyfte också frågan: Vad vet vi om eventuella långtidskonsekvenser med induktion (igångsättning av förlossning)? Från försök på hästar har man funnit att när dessa får tillförsel med hormoner för att sätta igång fölningen, ger det två till tre gånger förhöjd kortisolnivå samt förändringar i halterna av glukos och insulin. Dessa nivåer kvarstår i upp till tio dagar efter fölningen. Kan igångsättning av förlossning ha samma påverkan på människor? Har det i så fall någon innebörd på lång sikt? Innan vi vet säkert, kanske vi skall vara återhållsamma med induktioner ”för säkerhets skull”?

WHO och lågriskgraviditet

WHO uppskattar, berättade professor Downe, att 70-80 procent av alla kvinnor startar förlossningsarbetet som lågriskkvinnor. Men okritisk användning av ohjälpsamma, otidsenliga, olämpliga och/eller onödiga interventioner, alla alldeles för dåligt evaluerade, är riskbeteenden som finns hos alldeles för många vilket ger sämre vård, menade hon. Och hon citerade Sacket: evidensbaserad medicin står på TRE ben. 1) Bästa forskningsevidens tillsammans med 2) klinisk expertis och 3) vad patienten själv värdesätter. När dessa tre faktorer är integrerade formar personalen och patienterna en allians som optimerar utfallet och livskvaliteten.

De goda nyheterna

Allt är verkligen inte elände. Professor Downe framhöll fördelarna med svensk förlossningsvård. Ur ett internationellt perspektiv har vi låg andel kejsarsnitt här och framförallt få upprepade kejsarsnitt hos samma kvinna. I Sverige är det inte ovanligt att en kvinna som fött med kejsarsnitt första gången får möjlighet att föda vaginalt vid nästa födsel, så kallad VBAC (vaginal birth after cesaerean section). Detta innebär (ur ett statistiskt perspektiv, inte ur individperspektiv) lägre risk för mor och barn.

Om vi skall förbättra världen, kan vi bidra med att förhålla oss till födande så som Sheila Kitzinger föreslog redan 1987:

”För alla som tänker efter tillräckligt länge, handlar födande inte bara om tekniker för att få ut ett barn ur någons kropp. Det involverar vår relation till livet som helhet, den del vi spelar i det stora sammanhanget.”

Om naturligt födande spelar så stor roll, varför är det då så ovanligt? frågade Soo Downe och nämnde samtidigt att bara fem procent av alla kvinnor har en fysiologisk födsel utan några interventioner.

Hennes slutkläm var att vi runt den födande kvinnan som har olika professioner behöver komma samman och prata med varandra. Vi har alla samma goda avsikter och våra gemensamma kunskaper är viktiga. Det är inte så att obstetriker är onda och barnmorskor är goda. Men vi måste prata. ”Tea and cakes” är hennes recept. ”Just have tea and cakes and talk to each other instead of blaming!” (Te och kakor, ha bara te och kakor och prata med varandra i stället för att skuldbelägga!)

Dags att sätta på tevatten!

Eva-Maria Wassberg

P.S. Du kan läsa mer om detta på engelska på GU:s hemsida: http://www.childbirthresearch.se/2012/05/towards-optimal-maternity-care-in-sweden/

Read Full Post »

Brevfråga

Det kom ett brev…. Publicerat med brevskrivarens tillåtelse.

Hej  Eva-Maria,

Jag har träffat dig vid ett tillfälle  när du föreläste för sjuksköterskestudenter. Sedan visade det sig att du var med på min väns hemförlossning. Det var så roligt hur glad och nöjd hon var över sin hemförlossning och hon berättade för mig hur givande det var att ha dig närvarande de sista timmarna när värkarna satte in som värst.

Nu är det så fantastiskt att jag blev gravid för första gången i mitt liv!  Jag har haft en hel del funderingar över att ha en hemförlossning eller inte. Det jag tror jag tycker är jobbigast är just att inte ha kontinuitet-att inte träffa min barnmorska förrän jag kommer till sjukhuset med värkar. Jag skulle känna mig tryggare om jag redan hade en etablerad kontakt med en barnmorska som sedan närvarar med mig genom förlossningen. Jag har en närvarande, lugn och tålmodig pojkvän men han är ju lika oerfaren gällande förlossningar som jag.

Jag är för feg för att ha en hemförlossning men det jag ville komma till är att jag undrar om ni barnmorskor på Födelsehuset även arbetar med kvinnor som föder på sjukhus och att ni då har en etablerad kontakt med dom innan. Jag undrar om ni bedriver en sådan verksamhet? På Födelsehusets hemsida står det om doulor men det verkar vara endast för kvinnor med behov av tolk? Jag tänker mig att man annars kanske skulle kunna ha en doula med sig…

Vi ska anmäla oss till din profylax-kurs. Hoppas det finns platser kvar då. Jag tycker det är så fantastiskt den verksamhet ni bedriver på Födelsehuset. Ni jobbar faktiskt för kvinnors rättigheter i vården!

I väntan på svar!

————

Hej!

Grattis till din graviditet!

Vad kul att du känner X – vilket sammanträffande!

När det gäller födsloplats har jag landat i uppfattningen, efter ett kvarts sekel i professionen, att hemmet egentligen är den allra bästa platsen för en förstföderska. Om hon är frisk och har en normal graviditet och förväntat normal förlossning. Och om hon själv vill. Man kan nämligen alltid konvertera till sjukhusförlossning om det skulle bli för jobbigt. Det kan man däremot inte vid en sjukhusförlossning. Åka hem alltså, om man inte trivs…

Det finns många förstföderskor som fött med oss som fått goda och stärkande upplevelser. Sen vet de att de kan föda av egen kraft och vid en eventuell framtida sjukhusförlossning vet de något om sin egen förmåga och kan berätta om sina önskningar med en annan pondus.

Tyvärr är det ofta det omvända fallet vi kommer i kontakt med när vi träffar kvinnor som vill föda hemma. Man har haft en förlossning på sjukhus som inte alls blev en sådan man önskat eller förväntat sig och man känner sig överkörd. Därför vill man nu vara säker på att man har kontroll: man vet var man skall föda och med vem. Man har checkat av med den personen/barnmorskan att hon är med på vad man vill och önskar. När man har kontrollerat för det som går, kan man släppa kontrollen och ge sig hän i födandet.

Jag säger inte att sjukhusförlossningar alltid är dåliga och att hemförlossningar per definition är lyckade. Det är så många faktorer som spelar in. Jag har massor av goda erfarenheter när det gäller förlossningsupplevelser på sjukhus! Det vill jag gärna betona. Jag är övertygad om att när en frisk kvinna med normal graviditet och förväntad normal förlossning föder, så gör hon det bäst där hon känner sig trygg. För de allra flesta är det, konstigt nog, på sjukhus i en främmande miljö med okända människor.

Kan det bero på en tillit till expertsamhället och att experterna alltid vet bäst? Men hur kan någon annan verkligen förstå den andres, i det här fallet den födande kvinnans, innersta behov? Det är verkligen svårt! Eftersom du läser vårdvetenskap så har du tagit del av en massa redan om att se den andre, patienten, att bekräfta, att ha en förförståelse, att sätta sig själv åt sidan. Men kan man någonsin verkligen förstå den andre? Det är djupt filosofiska frågor.

Att känna varandra i förväg underlättar enormt. Därför kan en doula vara ett väldigt bra alternativ, om hemförlossning inte känns som att det passar in på en själv. Det finns många duktiga. Mina rekommendationer på rak arm: Iréne Horvath i Floda. Åsa Norén i Västra Bodarne (Alingsås). Frida Viibus Lundgren i Göteborg. Erfarna, kloka och moderliga kvinnor som brinner för dessa frågor.

Om det händer något. Ja, det kan verkligen hända något. Det måste man ha tänkt igenom när man föder hemma. Det kan uppstå en situation som man inte kan klara upp i hemmet, men som hade gått att klara upp på sjukhus. På individnivå kan man aldrig veta helt säkert.

På gruppnivå, om vi skall luta oss mot forskning, finns det en hel del att ta fasta på. När det gäller omföderskor är det lika säkert för mor och barn att föda hemma som på sjukhus, alltså om man ser på sjuklighet och dödlighet vid tiden kring födandet. När det gäller förstföderskor finns det en liten ökad risk. Men det är fortfarande stor skillnad på frekvensen kejsarsnitt i hemmet och på sjukhus (alltså: självklart gör man inte kejsarsnitt i hemmet utan det gäller de kvinnor som överförs från hem till sjukhus) där kejsarsnittsfrekvensen på sjukhus ligger på 17 % och vid hemfödslar på 2 %.

Ta gärna del av den här forskningen:

I november kom en stor studie från England, populärt kallad ”The Birthplace study”, http://www.bmj.com/content/343/bmj.d7400. Återigen visar den att det tycks säkert att föda utanför sjukhuset om man är en frisk kvinna med normal graviditet och förväntat normal förlossning.  På barnmorskeledda enheter hade man signifikant färre ingripanden, t ex betydligt färre akuta kejsarsnitt och högre andel normala förlossningar än bland de kvinnor som planerade att föda på sjukhus. Tittar man enbart på omföderskor, ser man att det inte finns signifikanta skillnader i negativt perinatalt (tiden kring födelsen, i allmänhet definierad som upp till fyra veckor efter att barnet fötts) utfall om man föder på barnmorskeledd enhet eller planerad hemförlossning jämfört med planerad sjukhusfödsel. Det är färre instrumentella förlossningar, klipp och kejsarsnitt.

Denna studie bekräftar tidigare studier som pekar åt samma håll:

De Jonge m fl 2009: Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529 688 low-risk planned home and hospital births http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1471-0528.2009.02175.x/abstract

Janssen m fl 2009 Outcomes of planned home birth with registered midwife versus hospital birth with midwife or physician http://www.cmaj.ca/content/181/6-7/377.full.pdf

Lindgren m fl 2008: Hemförlossningar i Sverige 1992-2005. Förlossningsutfall och kvinnors erfarenheter http://www.avhandlingar.se/avhandling/ac60978969/

Maassen m fl 2008 Operative deliveries in low-risk pregnancies in The Netherlands: primary versus secondary care http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19036039

Olsen & Jewell 2009 Home versus hospital birth http://summaries.cochrane.org/CD000352/home-versus-hospital-birth

När det gäller kurser får jag hänvisa till Födelsehusets hemsida och att du klicka på länken för anmälan som går till Sensus, studieförbundet vi samarbetar med.

Och så till din fråga om man kan föda med känd barnmorska på sjukhus. Ja, det har hänt i några enstaka specialfall. Det är inte just något vi erbjuder egentligen. Men ett sådant fall beskrivs i senaste numret av Jordemodern, maj 2012. Kila in på biblioteket på din institution och läs!

Lycka till!

Eva-Maria

Read Full Post »

Höstkurs på Födelsehuset: Bokcirkel i Tricksanda!

Surfade runt på Amazon i jakt på inspiration. Bland många andra böcker som jag investerade i, köpte jag ”Evidence and skills for normal labour and birth – a guide for midwives” av barnmorskan och professorn Denis Walsh.

Vad han skriver är kanske redan självklarheter för många, men för mig blev det flera aha-upplevelser. Det jag förstår intuitivt sätter han ord på och då blir det så mycket lättare att prata om, förmedla till andra.

Ett exempel Walsh ger är två förhållningssätt till förlossningssmärta. Det ena är att bedöva smärta, pain-relief approach, och det andra att arbeta med smärta, working with pain approach. I boken beskrivs smärta på ett dualistiskt vis:

Å ena sidan: Smärta ses som ett problem. Å andra sidan: Smärta är något som hör till.

Å ena sidan: En faderlig attityd ” Vi kan skydda dig mot onödiga påfrestningar”. Å andra sidan: Jämställd delaktighet ”Vi är med dig”.

Å ena sidan: I en tekno-rationell tidsålder kan smärta förebyggas/behandlas. Å andra sidan: Förlossningssmärta är en tidlös del av en övergångsrit.

Å ena sidan: Omgivningen påverkar inte smärtupplevelsen. Å andra sidan: Omgivningen påverkar smärtupplevelsen fundamentalt.

Å ena sidan: Klinisk expertis av professionella vårdgivare. Å andra sidan: Stödjande roll av följeslagare vid födseln.

Å ena sidan: Förlossningsförberedelse har speciellt fokus på smärtlindring. Å andra sidan: Smärthantering är bara en del av förlossningsförberedelse.

Å ena sidan: Meny-förslag med möjligheter till smärtlindring. Å andra sidan: Stödjande strategier under ”förlossningsresan”.

Å ena sidan: Förstföderskor är specialfall och de behöver menyförslag. Å andra sidan: Förstföderskor har en optimal möjlighet att arbeta med smärta.

Å ena sidan: Smärta är en management-fråga för löpandebandet-förlossingar. Å andra sidan: Smärta är en dimension av födande på småskaliga förlossningsenheter med en barnmorska per födande.

Å ena sidan: Bidrar till den stigande trenden av ryggbedövning. Å andra sidan: Bidrar till en sjunkande trend av farmakologisk smärtlindring.

Å ena sidan: Risker med farmakologiska medel uppvägs av fördelarna. Å andra sidan: Man ser den möjliga dynamiken: att farmakologisk smärtlindring kan leda till en kaskad av interventioner.

Å ena sidan: informerat val innebär att alla möjligheter måste presenteras. Å andra sidan: Informerat val ges inom kontexten av kvinnans förlossningsplan och hennes filosofi.

Så jag planerar nu med Maria Hogenäs att hålla en bokcirkel i tricksanda vilket innebär guidad avslappning till musik, fördjupning och synpunkter på bokens innehåll, ett kapitel per gång. Så ett pass med qi-gong eller annan kroppslig övning och slutligen en smarrig soppa i Födelsehusets kök. När jag sitter här en sen Kristi Himmelfärdskväll och spånar tänker jag att det kunde vara roligt att göra ett studiebesök i England. Men det är en annan historia 🙂

Eva-Maria Wassberg

Read Full Post »

”First they ignore you. Then they laugh at you. Then they fight you. Then you win.”

Detta citat brukar tillskrivas Mahatma Gandhi, men tycks tyvärr vara en faktoid. Oavsett vem som skrev orden, är det trösterikt att tänka så om man vill förändring men känner motgångar. Att till sist kan man ändå nå sitt mål.

Berit Ås, professor emerita i socialpsykologi och som jag personligen har träffat vid ett par tillfällen, har varit inne på samma tankebana när hon formulerat de fem härskarteknikerna:

1. Osynliggörande genom att tysta eller marginalisera oppositionen. Det kan ske till exempel genom att man sysslar med något annat medan någon lägger fram ett ärende.

2. Förlöjligande, till exempel genom att oppositionens argument skrattas bort eller  användande av lyteskomik.

3. Undanhållande av information kan ske genom att utestänga personen från ett möte eller att besluten är ”riggade” i en mindre grupp före själva mötet.

4. Dubbelbestraffning, eller som Berit säger på engelska: Damn if you do and damn if you don’t. En mamma som går på politiskt möte på kvällen kan av några ses på som dålig mamma eftersom hon borde vara hemma med barnen, medan andra kan tycka att hon är oseriös och glider med på andras arbete om hon väljer att vara hemma med sina barn.

5. Påförande av skam och skuld och typexemplet kan vara att kvinnan får skylla sig själv att hon blev våldtagen eftersom hon hade kort kjol/druckit alkohol/följt med någon hem.

När man tycker sig ha sett ett sammanhang, ”sett ljuset”, grundligt satt sig in i en fråga och vill dela detta med andra kan det naturligtvis ses som hotfullt. Det kan innebära att den andre tvingas ompröva sin syn på en rutin, metod, handhavande, beteende eller liknande. Om det man gör visar sig skada någon annan, kan det naturligtvis ge mycket skuldkänslor och då kan det vara svårt att ta in. Bättre att fortsätta som vanligt tills ledningen bestämt annat.

Nu verkar jag väl som en förespråkare för anarkism (an archos = utan härskare) men det skulle jag inte hålla med om. Jag tror, kanske lite naivt, på kunskap. Och att kunskap är makt.  Att det är viktigt att skaffa sig kunskap, att vara kritiskt tänkande och ifrågasättande.

Läser en artikel i Forskning och Framsteg av professor emeritus Sven-Eric Liedman om makt och kunskap och förstår plötsligt att det har många fler bottnar än jag tidigare reflekterat över.  Liedman tar upp följande fem:

• den makt över tingen som kunskapen ger
• kunskapen som ger makt över människor
• makten som förbjuder kunskap
• makten som uppmuntrar och favoriserar viss kunskap
• kunskap som avslöjar makten.

Med detta i bakhuvudet funderar jag över hur resonemanget går när man i Göteborg förespråkar ultratidig klampning av navelsträng (före barnets första andetag, dvs inom ett par sekunder).  Som barnmorskestudent fick jag skäll när jag vid ett par tillfällen avnavlat i vulva, dvs klippt av navelsträngen innan barnet var ute eftersom den var runt halsen. -Barnet får blodbrist när du gör så, den kan till och med behöva blodtransfusion! Se här så blek den är! Senare fick jag lära mig att det är ytterligt sällan man behöver göra avnavling i vulva, för barnen kommer ut så fint ändå i nästan alla fall, trots navelsträng runt halsen. Jag fick lära mig att när barnet just framfötts skulle det hållas lågt, under höjden av livmodern, så det fick i sig allt sitt blod. Fast många barnmorskor la ändå upp barnet på mammans mage genast, för de tyckte att det kändes naturligt, många mammor ville ha upp barnet. Trots att vi fick höra att barnet skulle få blodbrist då.

Döm om min förvåning när jag kommer tillbaka till förlossningsvården efter ett antal års bortavaro. Nu är det inte frågan om att barnet skall ha sitt blod. Det är organisationen som skall ha sitt pH-värde på navelsträngsblodet och det fås genom att navelsträngen klampas omedelbart som barnet kommit ut, vilket innebär att barnet inte får något gasutbyte från mamman när det skall etablera sin andning. Man skulle ju annars tycka att det var så finurligt ordnat av Moder Natur: När barnet är lite taget av en jobbig förlossning, och inte riktigt orkar börja andas genast, så får barnet ändå syre från mamman via navelsträngen! Man brukar säga att det tyngsta och svåraste andetag man tar i hela sitt liv är just det första, för då skall hela lungpaketet utvecklas. Aldrig förr har alla alveoler fyllts med luft.

När detta diskuteras hösten 2008 på förlossningsavdelningen, sägs att föräldrarna inte får teckna någon barnförsäkring om det inte finns pH-värde från navelsträngsblod i journalen. Den hösten håller jag en studiecirkel för barnmorskor där vi följer upp olika påståenden som låter som faktoider. En av barnmorskorna ringer runt till olika försäkringsbolag och ställer frågan: -Är det sant att man inte får teckna barnförsäkring om man avstått från pH-provtagning? Försäkringsbolagen ställer sig frågande. Detta har man aldrig hört talas om.

Nästa diskussion blir att barnläkarna vill ha detta prov för att kunna behandla dåliga barn. När frågan ställs till barnläkare säger de att de behandlar på kliniken, dvs hur barnet ter sig i första hand och inte på vad detta första prov visar. Därför tas alltid ett nytt navelsträngsprov på de barn som inte mår så bra när de föds. Barnläkarna är i allmänhet fortfarande för att man väntar med avnavling.

Vid den här tiden har det kommit en artikel i Läkartidningen om nationellt vårdprogram för avnavling. Där rekommenderas att man frångår praxis som är 20 sekunder efter framfödandet (men på kliniken jag då arbetar på gäller före första andetaget) och i stället håller barnet lägre än mamman i 30 sek och därpå väntar 2-3 minuter. Sen tar man provet. Jag printar ut artikeln och diskuterar med arbetskamraterna. Ingen förändring. Detta är år 2008.

Åren går. Vi hör från en angränsande klinik att undersköterskorna tar blodprovet från intakt navelsträng genom att klämma åt under en kort stund varpå provet tas och därefter släpper man taget och pulsationerna fortsätter. Några försöker lära sig, men det var för svårt och genomförs inte. Vi skall i stället fortsätta med sedvanlig procedur och i stället invänta en studie som görs i Halmstad av överläkare Ola Andersson.

Den är så välskriven att den publiceras i BMJ, British Medical Journal, en av de högst rankade medicinska tidskrifterna.  Men tro det eller ej, ingen förändring på kliniken. Nu skall istället nästa studie inväntas. Detta påbud finns det inte någon promemoria om, något PM som ju är ett skriftligt underlag som bygger på klinisk erfarenhet och evidens. Kanske för att det inte finns något evidensläge för att fortsätta denna praxis? Men man inväntar alltså nästa studie. Nu, enligt hörsägen, från Umeå. Samtidigt växer opinionen bland föräldrar som är pålästa och de vill i många fall inte vara med om denna tidiga avnavling. Självklart skall detta respekteras av vården eftersom det i  Hälso- och sjukvårdslagens §2A punkt 3 stadfästs att lagen skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. 

På 1990-talet lobbades mycket inom offentliga institutioner för FN:s konvention om barnets rättigheter. Barnets bästa skall alltid komma i främsta rummet. Vad vi än gör skall vi tänka på vad som är bäst för barnet. Punkt 3 i konventionen lyder just så: Barnets bästa skall komma i främsta rummet i alla beslut som rör barn. Detta diskuteras också på avdelningen. Ingen förändring.

Men, gör vi denna procedur, klampning av navelsträng före första andetaget, för barnets bästa?

Det blir oroligt i leden och personal vill förändring. Det diskuteras och fler och fler barnmorskor vill inte arbeta på detta vis. Än har inga direktiv uppifrån förändrats.

First they ignore you. Then they laugh at you. Then they fight you. Där är vi nu.

Then you win!

Eva-Maria Wassberg

Read Full Post »