I förra bloggposten om Soo Downes föredrag på Svenska Barnmorskeförbundets konferens Reproduktiv hälsa 24-25 maj 2012 i Göteborg, slutade jag referera när hon kom till avsnittet om epigenetik. Så här kommer fortsättningen. Först lite bakgrund om epigenetik:
Forskarvärlden börjar ana ett möjligt samband mellan det som händer vid födelsen och epigenetiska förändringar som kan påverka, inte bara just den individen utan kanske flera generationer framåt. Kanske. Mycket återstår att forska omkring. Hur stor betydelse epigenetik verkligen har vet man inte. Det har hävdats att epigenetik är ett sätt att göra molekylärbiologi ”sexigt”. Vetenskapsjournalister blir anklagade för att dra för stora växlar på epigenetikens betydelse. Som alltid kan det vara värt att ha ett kritiskt förhållningssätt. Men om det är sant, det som man misstänker, så kan epigenetisk påverkan vid födelsen verkligen ha en viktig innebörd för samhället.
Epigenetik kan förklaras som förändringar ovanför/utanför DNA-nivån. Ser man på molekylärbiologisk nivå kan man säga att det är två slags förändringar som kan ske. Protein(histoner)modifikation och tillägg av kemiska grupper (metyler och acetyler). Histonerna kan man likna vid nattklubbsvakter som bara släpper in vissa personer och på vissa tidspunkter. När DNA har många metylgrupper samtidigt kan gener stängas av. Om metylgruppen försvinner, slås genen på igen. Både histoner och metylgruppers påverkan har man sett, t ex vid forskning om cancer, kan ärvas vidare till kommande generation(er?).
Det är alltså epigenetiska mekanismer som kontrollerar genernas uttryck. De slås på eller av. Soo Downe ställer frågan om födseln kan ha någon påverkan på fenomet under nyföddhetstiden. På bilden ovan står ”Gene silencing”, att en gens uttryck blir tystat. Man har t ex visat att astma och allergi är mer vanligt förekommande bland de som är födda med planerat kejsarsnitt än de som fått det normala stresspåslag som det innebär att bli född. Vilket kanske beror på en metylisering av vissa gener (avstängningsknappen).
Det finns kanske ett möjligt samband mellan konstgjort tillfört oxytocin under förlossningen och epigenetisk påverkan. Fast man vet inte säkert ännu. Oxytocinet, det hormon som bildas i hjärnan och som bland annat ger förlossningsvärkar och tömmer mjölkkörtlarna, produceras också när vi mår bra, när vi har bra sex, när vi äter en god måltid i glada vänners lag. (Kerstin Uvnäs Moberg har forskat om oxytocinet och förklarar på ett begripligt vis i boken Närhetens hormon. Läsvärd!) Oxytocin produceras i extrema nivåer under förlossning i den födande kvinnans hjärna, och just när hon fött uppnår hon en topp hon aldrig i några andra sammanhang i livet kommer upp till. Hjärnan sköljs över av detta hormon som har betydelse för anknytningen mellan mor och barn. Men när oxytocin tillförs utifrån, t ex via värkstimulerande dropp och under en tid av 8-10 timmar, har man sett att det påverkar oxytocinreceptorerna ute i kroppen på ett negativt vis. Om detta har en epigenetisk betydelse vet man inte helt säkert, men vissa fynd tyder på det. Kanske bra att vara återhållsam med att tillföra detta hormon som rutin?
Men, varför tillför man då så mycket syntetiskt oxytocin, frågar Soo Downe? Kan det vara för att förlossningsarbetet går för ”långsamt”? Hur länge varar en födsel? Ja, se det beror på vilka källor man vänder sig till. Soo Downe hänvisar till Berkley 1931 som menade att det är fånigt att försöka förutsäga mer än en ungefärlig tid som en födsel kan ta, kanske 15-20 timmar. Sen visar hon hur Englands mest använda barnmorskelärobok, Myles Textbook for Midwives, förkortar en ”normal” födsel ytterligare. År 1958 anses en förstföderska föda på 15 timmar. Men år 1975 skall detta klaras på 12 timmar. Kvinnor kan knappast ha förändrats så mycket på 17 år, menar hon. Vad är det då som gör att vi tror att det skall ta kortare tid? Ja, det kan ha att göra med att vi behöver få ett flöde genom förlossningsavdelningen, antyder hon. Platsbrist helt enkelt.
Förlossningar är centrala livserfarenheter för de födande kvinnorna, beskriver Christina Nilsson i sin avhandling som jag skrev om i förra bloggposten. Har de då någon betydelse för barnmorskorna som arbetar i den miljön? Ja, svarar Soo Downe och förklarar varför barnmorskor lämnar sitt yrke/arbetsplats på förlossningsavdelning:
När man som barnmorska vet, både genom erfarenhet och forskning, att stöd under förlossning är viktigt för hur födseln blir, är det oerhört frustrerande att inte själv ha makt över situationen och verkligen få vara med kvinnan/mid-wife när hon föder, för rätt vad det är skall man ansvara för ytterligare en födsel. Och som bekant kan man inte bara dela sig som en jästcell… Det finns många skäl, men att det finns en flykt från yrket känner man till. Och detta behöver diskuteras, menar Soo Downe.
Sen frågar hon varför detta är något som sjukvårdspolitiker och skattebetalare behöver fördjupa sig i. Ja, det är det svarar hon och visar hur mycket olika företeelser inom sjukvården kostar. Normal graviditet och förlossning toppar kostnaderna för de jämförelser som ges på hennes bild:
Kan förlossningsvården då göras billigare? Ja, så klart om man inte gör så mycket ingrepp, men satsar på att ge mer stöd under förlossningen. Hon jämför med vad som hände i Ecuador när man på en klinik införde ”gravity birth”, alltså att man föder i mer upprätta positioner än ligger på rygg. På kliniken minskade andelen kejsarsnitt, barnadödlighet och mödradödlighet. Nu kan man så klart inte jämföra rakt av, vi har så olika utgångsläge och i Sverige finns knappt någon mödradödlighet vid förlossning. Men vi har kejsarsnitt i ungefär samma frekvens som anges på Soo Downes bild:
Man kan undra varför vi vill ha tekniska lösningar i så många sammanhang där naturen själv funnit lösningar för länge, länge sen. Soo Downe förklarar vidare att vi behöver använda oss mer av evidensbaserad medicin, EBM, som står på tre ben:
- bästa forskningsevidens
- klinisk expertis
- det som värderas högst av patienten
När dess tre delar integreras, formar patienter och vårdare en allians som optimerar resultatet och livskvaliteten, säger hon och refererar till Sacket med flera. Vi bör gå mot en hälsovetenskap som baseras på hand, hjärta och hjärna. Hon refererar vidare till Bacons historia om den intima kopplingen mellan kunskap och makt och feministen Hilary Roses kritik av vetenskapen; den handlar om faran med kunskap utan kärlek. Vi barnmorskor behöver återknyta med fysiologi, relationer och historieberättande, och så lobbar hon för Campaign for Normal Birth som drivs av Royal College of Midwives. (Kära Barnmorskeförbundet, skall vi inte ta och härma detta även här i Sverige?)
COST och Iresearch4birth, som jag beskrivit i tidigare bloggpost, bildar ett dynamiskt ramverk inom EU för optimal mödra- och förlossningsvård genom att beforska förlossningskulturer, problem och konsekvenser, berättade Soo Downe vidare och gav exempel på goda resultat. Genom att bygga respekt och förtroende med kvinnor har man fått ner mödra- och barnadödlighet radikalt bara genom att kvinnor får prata med varandra.
När jag hörde detta blev jag extra glad åt Födelsehusets mammaforum som nu startat i Bergsjön i Göteborg i lördags, 9 juni 2012. (se länk i högermarginalen).
Vi behöver samarbeta för att få en salutogen födsel (salutogen=hälsans ursprung, jfr patogen=sjukdomars ursprung). Klicka på bilden så blir den större!
Varför det spelar roll för barnmorskor att få arbeta med normala/normaliserande av födande, visade hon med denna bild:
Vi som arbetar med födande behöver vara modiga men inte vårdslösa!
Bortom det normala, det salutogena språket, när födande närmar sig det extatiska:
Högkvalitativ vård har långtgående salutogena effekter:
Och hon berättar om en elvaårig flicka som fick vara med när hennes syskon föddes, där flickan kunde berätta efteråt att det gjort att hon upplever att födande inte är skrämmande och att hon själv kommer att klara av det om hon någon gång får barn själv. Vilket får mig att tänka på flera hemförlossningar där mamman har velat ha med större barn vid födseln och där det har blivit bra (därmed inte sagt att det alltid är bra, alla skall vara bekväma med en sådan situation).
Varför spelar det då roll att man verkligen anstränger sig för att maximera fysiologiska födslar? Kan det hänga ihop att om man får till en bra födsel så kan det ge en påverkan på samhället? Hon berättar om projektet Luz, som har givit många kvinnor en känsla av starkt förtroende för att fysiologiska förlossningar är säkra, det påverkar barnuppfostran och leder till en förändring vilket stärker dem på ett grundläggande vis. Detta väcker deras ”bry” om samhället, deras liv och motiverar dem att delta i gemensamma aktiviteter och utveckling av lokalsamhället.
Men om normal födsel har så stor betydelse, varför är det då inte vanligare? En av de viktigaste punkterna i läkarnas etiska kod är ”primum non nocere”, först av allt, skada inte.
Alla vill vi väl, men vi har kanske olika utgångspunkt. För att förändra förlossningsvården behöver vi förändra hur vi talar till varandra. ”Tea and cakes” är hennes paroll samt att vi alla måste själva vara den förändring vi vill se.
Eva-Maria Wassberg