Feeds:
Inlägg
Kommentarer

Archive for the ‘förlossningssmärta’ Category

Svenska Barnmorskeförbundets konferens Reproduktiv hälsa 24-25 maj 2012 innehöll mycket intressant. Huvudtalare, key-note speaker, var professor Soo Downe (se tidigare bloggpost). Hennes budskap, som jag uppfattade det, var att vi behöver återta en tillit till den fysiologiska födseln. Med det sätt vi hanterar och kontrollerar en frisk kvinna med förväntat normal födsel, riskerar vi att i stället skapa risker och komplikationer (iatrogena skador, av sjukvården orsakade). Soo Downe inledde sitt anförande med att förklara vad normal födsel är, med ett citat av Bennett & Brown ur Englands flitigast använda barnmorskelärobok; Myles textbook for midwives, 1993:

”Det är den fysiologiska övergången från graviditet till moderskap som förebådar en enorm förändring i varje kvinna, fysiskt och psykologiskt… varje system i kroppen är påverkat och erfarenheten representerar en betydelsefull övergångsrit i kvinnans liv.”

Men i verkligheten har frekvensen av normala födslar i Storbritannien mellan åren 1990-2006 minskat, visar BirthChoiceUK.com. I England drygt 45 procent och i Skottland och Nordirland knappt 30 procent.

Kejsarsnitt och instrumentella förlossningar (sugklocka och tång) är numera en rutinåtgärd vid födslar i Europa.  Italien sticker ut rejält med 37 procent kejsarsnitt år 2004, medan Sverige då som nu, hade ca 17 procent kejsarsnitt. Å andra sidan föddes bara någon procent av de italienska barnen med sugklocka/tång. I Sverige gäller detta ca 8 procent av barnen.

Statistik från Storbritannien under åren 2009-10 med drygt 650 000 födslar, visar en kejsarsnittfrekvens på nästan 25 procent. Variationen är dock stor mellan olika sjukhus. Det med högst frekvens ligger på 31,4 procent och det som har lägst ligger på 15,8. Vad betingar denna skillnad? undrar Soo Downe.

Andelen klipp, så kallade episiotomier, var genomsnittligt 8,3 procent i Storbritannien under samma tid. Frekvensen varierade mellan 18,4 procent och 3,4 procent. Har kvinnor verkligen så olika anatomi beroende på var i landet de bor? frågar Soo Downe vidare.

Oxytocinanvändningen (värkförstärkande hormon som ges i dropp under förlossningen, samt förebyggande för stor blödning efter födseln som injektion) i Europa varierar stort. Sverige, som ses som föregångsland när det gäller förhållandevis låg nivå på kejsarsnitt, ligger i stället högt i användande av hormonet oxytocin. Soo Downe refererar till Oscarsson et al 2006 som tittat på 106 755 förlossningar på 10 sjukhus i södra Sverige mellan år 1995 till 2002. Under dessa år skedde en ökning av användandet av oxytocin från 27,6 procent år 1995/96 till 33,2 procent 2001/02.  Kanske tråkigt och svårt att ta till sig alla siffror, men om man funderar på innebörden – varför – behöver kvinnor i allt högre utsträckning hjälp med sitt värkarbete, så blir siffror intressanta.

Ungefär hälften av förstföderskorna och knappt en femtedel av omföderskorna fick värkförstärkande dropp i Sverige under denna tid. Användningen varierade mycket mellan sjukhusen. Beroende på vilket sjukhuset förstföderskorna födde, användes sådant dropp till en tredjedel eller nästan två tredjedelar av föderskorna. (Variationen hos omföderskor låg mellan 13,9-27 procent.) Här får man också ställa sig frågor, menar Soo Downe: varför har användningen ökat över tid? Varför är variationen så stor mellan sjukhusen? Hur kan det komma sig att ibland mer än hälften av alla förstföderskor inte kan föda naturligt med egna värkar? Och: har det någon konsekvens på lång sikt?

Enligt WHO (World Health Organization, Världshälsoorganisationen), kan man förvänta att mellan 70-80 % av alla gravida kvinnor är s.k. lågriskkvinnor när förlossningsarbetet startar. Men på grund av alla dåligt utvärderade interventioner som används, hamnar man i en risksituation när personal försöker förbättra förlossningsvården, menar Downe och hänvisar till skriften Care in normal birth, utgiven av WHO 1996 och som enligt professor Downe fortfarande är ett viktigt dokument.

Professor Downe beskriver varför detta har betydelse. Onödiga ingrepp på friska kvinnor med normala graviditeter och förväntat normala förlossningar ger

  • Effekter på mammorna
  • Effekter på barnen under nyföddhetsperioden (neonatalperioden, de fyra första veckorna)
  • Påverkan på personalen
  • Ekonomiska konsekvenser
  • Och påverkan på samhället i stort?

Hon återkommer här till hur den svenska oxytocinanvändning påverkar vitaliteten hos det nyfödda barnet (vitaliteten bedöms utifrån Apgar poäng), vilket Oscarsson m fl visade 2006. Jämfört med barn som inte blivit oxytocinstimulerade under förlossningen var det vanligare med en Apgarpoäng mindre än 7 vid fem minuter.  Det är vanligare att dessa barn behöver neonatal intensivvård och risken för kejsarsnitt eller sugklocka/tång är också ökad.

                                                         Läs mer om oddskvot (odds ratio, OR)

Professor Downe för resonemanget vidare och förklarar hur djurförsök med präriesorkar av Bales et al 2007, visar effekter på anknytningen mellan mor och barn och hur de dessa gnagare beter sig som föräldrar när honorna får injektioner av oxytocin i anslutning till att de föder. Det tycks som om den givna dosen oxytocin spelar roll. Men även när dosen ges. Det är ganska motstridiga siffror där en hög dos ibland inte tycks påverka men en låg dos kan göra det och vice versa beroende på när den ges (om jag uppfattade detta korrekt). Kontentan av detta är, framhöll Soo Downe, att eftersom man vet att oxytocintillförsel under förlossningen har en framtida påverkan på dessa djur kan det kanske även ha effekt på människor. Hon efterlyser en djupare förståelse för de utvecklingsmässiga konsekvenserna av användningen av oxytocin eftersom detta ämne används på så gott som samtliga kvinnor som föder. Ca hälften av förstföderskor i Sverige får oxytocin via dropp under förlossningen, och i princip alla som föder får oxytocin som en injektion intramuskulärt eller intravenöst så snart barnet är ute.

Min egen reflektion här: mycket få kvinnor är medvetna om att de får denna injektion. En födande kvinna har ännu inte ”landat” efter födseln och märker oftast inte att injektionen ges. Hon skall precis rikta sitt fokus på barnet; se vem denna lilla varelse är. När allt är normalt och fint är det då man, som hembarnmorska i alla fall, kliver ett steg tillbaka och låter mor och barn bekanta sig med varandra. Det är absolut inte läge att då informera om rutinen: att ge 2 ml = 16,6 mikrogram oxytocin i.m. (eller som på vissa håll: 1 ml = 8,3 mikrogram i.v.). För att få en förståelse för hur stor dos detta är, kan man jämföra med utspädningen av oxytocin i dropp som ges för att sätta igång ett värkarbete. Då blandas 1 ml oxytocin i 500 ml koksaltslösning. Droppet går i början på 20 ml/timma. En del kvinnor reagerar redan på denna svaga dos, med att få värkar. På en hel timma får hon då i sig 0,332 mikrogram oxytocin. (Egentligen är tillförsel av oxytocin i dropp i värkförstärkande avsikt, ganska komplicerad och inte ett ämne för denna blogg idag.) Den dos, 16,6 mikrogram, som ges rutinmässigt på många håll, bland annat på SU (Sahlgrenska Universitetssjukhuset), är alltså 50 gånger högre, och ges under mindre tid än en minut. Bara som en jämförelse.

Naturligtvis ges oxytocin med ett gott uppsåt – man vill minska blödningsmängden efter förlossningen. Det är bevisat att blödningsmängden minskar! Inte med dramatiska volymer, men tillräckligt för att det skall kunna ha en avgörande betydelse om kvinnan är anemisk vilket ofta är fallet i fattiga länder. Många kvinnor i fattiga länder dör i samband med födsel pga blödning och oxytocin kan verkligen vara en livräddare. Många kvinnor även här i landet får också oxytocin för att försöka häva en kraftig blödning i efterförloppet. Där är den en väldigt bra medicin.

Men frågan här är: varför görs detta rutinmässigt på alla kvinnor som föder barn i Sverige? Här är kvinnor bland de friskaste i världen, har mycket stor tillit till mödravården och går i princip alltid på alla de besök de får erbjudande om. De med låga blodvärden upptäcks i god tid. Har vi, juridiskt och etiskt, rätt att göra ett ingrepp eller ge en medicin i förebyggande syfte utan att informera först? Kan verkligen denna rutin upprätthållas utan att kvinnan informeras om behandlingen?

När skall man då informera? Är det etiskt riktigt att informera en kvinna om rutiner under pågående värkarbete? Är det DÅ hon skall ges chans att ta ställning? Om inte då – när? Och i så fall information av vem? Barnmorskorna inom mödrahälsovården tillhör en helt annan organisation, primärvården, och allt som oftast har de inte arbetat med förlossningsvård på många år. Det är inte en lätt uppgift för dem att informera om en annan organisations rutiner och motivera varför man gör detta. Tidigare hade man visningar av förlossningsavdelningen och det hade ju varit ett utmärkt tillfälle att berätta för föräldrarna vilka rutiner man har på avdelningen. Men visningarna har sedan länge sparats in. Finns det då någon information på hemsidan? Noggrant har jag läst på SU:s hemsida och inte funnit någon information om denna injektion. När jag söker på 1177 hittar jag information om denna så gott som hundraprocentigt genomförda rutin. Men ingenting om eventuella nackdelar.

Tillbaka till kejsarsnitt. Downe redovisar under sitt föredrag en sammanställning av hur kvinnor eventuellt kan påverkas av kejsarsnitt:

Påverkan på kvinnan av iatrogena (av sjukhuset åstadkomna) kejsarsnitt

Mer troligt efter kejsarsnitt Ingen skillnad efter kejsarsnitt Mindre troligt efter kejsarsnitt
Buksmärtor Att förlora mer än 1 liter blod före eller efter födseln Smärta i mellangården
Skada på blåsan Sårinfektion vid snittet eller i livmodern (endometrit) Blåsinkontinens (svårigheter att hålla urin) tre månader efter födseln
Skada på urinledaren Skador på livmodern eller genitalia såsom bristningar runt livmoderhalsen Framfall (prolaps)
Behov av mer kirurgi Tarminkontinens (ej kontroll över gaser/avföring)
Hysterectomi (operera bort livmodern) Depression efter födseln
Inläggning på intensivvårdsavdelning Ryggsmärtor
Blodpropp Ryggsmärtor  
Längre sjukhusvård Smärta vid samlag  
Återinläggning på sjukhus längre fram    
Mödradöd    
Inte få fler barn    
Vid kommande graviditet mer troligt att moderkakan täcker modermunnen (placenta previa)    
Att livmodern brister, uterusruptur, vid en kommande förlossning    
Vid kommande graviditet är det större risk att barnet dör innan förlossningen startar  

 

Även barnet kan påverkas. Risken för typ-1 diabetes hos barn födda med kejsarsnitt är högre än för vaginalt födda barn. Man misstänker att det kan vara ett autoimmunt svar på kejsarsnittet. Man har sett en kraftigt ökad risk för multipel scleros hos barn födda med kejsarsnitt. Bronkeolit, inflammation i de fina luftrören i lungorna, är även det vanligare hos barn födda med kejsarsnitt, enligt en nyligen presenterad studie av Moore et al (2012).

Som Marsden Wagner säger i filmen ”The business of being born”: There is not a good history in obstetric practice of careful studies of the long term effects of all these interventions. (Obstetrisk praxis har inte en god historik när det gäller [att göra] välgorda studier på långtidskonsekvenser av alla dessa ingrepp.)

 Fortsättning följer, detta var bara halva föredraget…
Eva-Maria Wassberg
Annonser

Read Full Post »

Det kom ett brev…. Publicerat med brevskrivarens tillåtelse.

Hej  Eva-Maria,

Jag har träffat dig vid ett tillfälle  när du föreläste för sjuksköterskestudenter. Sedan visade det sig att du var med på min väns hemförlossning. Det var så roligt hur glad och nöjd hon var över sin hemförlossning och hon berättade för mig hur givande det var att ha dig närvarande de sista timmarna när värkarna satte in som värst.

Nu är det så fantastiskt att jag blev gravid för första gången i mitt liv!  Jag har haft en hel del funderingar över att ha en hemförlossning eller inte. Det jag tror jag tycker är jobbigast är just att inte ha kontinuitet-att inte träffa min barnmorska förrän jag kommer till sjukhuset med värkar. Jag skulle känna mig tryggare om jag redan hade en etablerad kontakt med en barnmorska som sedan närvarar med mig genom förlossningen. Jag har en närvarande, lugn och tålmodig pojkvän men han är ju lika oerfaren gällande förlossningar som jag.

Jag är för feg för att ha en hemförlossning men det jag ville komma till är att jag undrar om ni barnmorskor på Födelsehuset även arbetar med kvinnor som föder på sjukhus och att ni då har en etablerad kontakt med dom innan. Jag undrar om ni bedriver en sådan verksamhet? På Födelsehusets hemsida står det om doulor men det verkar vara endast för kvinnor med behov av tolk? Jag tänker mig att man annars kanske skulle kunna ha en doula med sig…

Vi ska anmäla oss till din profylax-kurs. Hoppas det finns platser kvar då. Jag tycker det är så fantastiskt den verksamhet ni bedriver på Födelsehuset. Ni jobbar faktiskt för kvinnors rättigheter i vården!

I väntan på svar!

————

Hej!

Grattis till din graviditet!

Vad kul att du känner X – vilket sammanträffande!

När det gäller födsloplats har jag landat i uppfattningen, efter ett kvarts sekel i professionen, att hemmet egentligen är den allra bästa platsen för en förstföderska. Om hon är frisk och har en normal graviditet och förväntat normal förlossning. Och om hon själv vill. Man kan nämligen alltid konvertera till sjukhusförlossning om det skulle bli för jobbigt. Det kan man däremot inte vid en sjukhusförlossning. Åka hem alltså, om man inte trivs…

Det finns många förstföderskor som fött med oss som fått goda och stärkande upplevelser. Sen vet de att de kan föda av egen kraft och vid en eventuell framtida sjukhusförlossning vet de något om sin egen förmåga och kan berätta om sina önskningar med en annan pondus.

Tyvärr är det ofta det omvända fallet vi kommer i kontakt med när vi träffar kvinnor som vill föda hemma. Man har haft en förlossning på sjukhus som inte alls blev en sådan man önskat eller förväntat sig och man känner sig överkörd. Därför vill man nu vara säker på att man har kontroll: man vet var man skall föda och med vem. Man har checkat av med den personen/barnmorskan att hon är med på vad man vill och önskar. När man har kontrollerat för det som går, kan man släppa kontrollen och ge sig hän i födandet.

Jag säger inte att sjukhusförlossningar alltid är dåliga och att hemförlossningar per definition är lyckade. Det är så många faktorer som spelar in. Jag har massor av goda erfarenheter när det gäller förlossningsupplevelser på sjukhus! Det vill jag gärna betona. Jag är övertygad om att när en frisk kvinna med normal graviditet och förväntad normal förlossning föder, så gör hon det bäst där hon känner sig trygg. För de allra flesta är det, konstigt nog, på sjukhus i en främmande miljö med okända människor.

Kan det bero på en tillit till expertsamhället och att experterna alltid vet bäst? Men hur kan någon annan verkligen förstå den andres, i det här fallet den födande kvinnans, innersta behov? Det är verkligen svårt! Eftersom du läser vårdvetenskap så har du tagit del av en massa redan om att se den andre, patienten, att bekräfta, att ha en förförståelse, att sätta sig själv åt sidan. Men kan man någonsin verkligen förstå den andre? Det är djupt filosofiska frågor.

Att känna varandra i förväg underlättar enormt. Därför kan en doula vara ett väldigt bra alternativ, om hemförlossning inte känns som att det passar in på en själv. Det finns många duktiga. Mina rekommendationer på rak arm: Iréne Horvath i Floda. Åsa Norén i Västra Bodarne (Alingsås). Frida Viibus Lundgren i Göteborg. Erfarna, kloka och moderliga kvinnor som brinner för dessa frågor.

Om det händer något. Ja, det kan verkligen hända något. Det måste man ha tänkt igenom när man föder hemma. Det kan uppstå en situation som man inte kan klara upp i hemmet, men som hade gått att klara upp på sjukhus. På individnivå kan man aldrig veta helt säkert.

På gruppnivå, om vi skall luta oss mot forskning, finns det en hel del att ta fasta på. När det gäller omföderskor är det lika säkert för mor och barn att föda hemma som på sjukhus, alltså om man ser på sjuklighet och dödlighet vid tiden kring födandet. När det gäller förstföderskor finns det en liten ökad risk. Men det är fortfarande stor skillnad på frekvensen kejsarsnitt i hemmet och på sjukhus (alltså: självklart gör man inte kejsarsnitt i hemmet utan det gäller de kvinnor som överförs från hem till sjukhus) där kejsarsnittsfrekvensen på sjukhus ligger på 17 % och vid hemfödslar på 2 %.

Ta gärna del av den här forskningen:

I november kom en stor studie från England, populärt kallad ”The Birthplace study”, http://www.bmj.com/content/343/bmj.d7400. Återigen visar den att det tycks säkert att föda utanför sjukhuset om man är en frisk kvinna med normal graviditet och förväntat normal förlossning.  På barnmorskeledda enheter hade man signifikant färre ingripanden, t ex betydligt färre akuta kejsarsnitt och högre andel normala förlossningar än bland de kvinnor som planerade att föda på sjukhus. Tittar man enbart på omföderskor, ser man att det inte finns signifikanta skillnader i negativt perinatalt (tiden kring födelsen, i allmänhet definierad som upp till fyra veckor efter att barnet fötts) utfall om man föder på barnmorskeledd enhet eller planerad hemförlossning jämfört med planerad sjukhusfödsel. Det är färre instrumentella förlossningar, klipp och kejsarsnitt.

Denna studie bekräftar tidigare studier som pekar åt samma håll:

De Jonge m fl 2009: Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529 688 low-risk planned home and hospital births http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1471-0528.2009.02175.x/abstract

Janssen m fl 2009 Outcomes of planned home birth with registered midwife versus hospital birth with midwife or physician http://www.cmaj.ca/content/181/6-7/377.full.pdf

Lindgren m fl 2008: Hemförlossningar i Sverige 1992-2005. Förlossningsutfall och kvinnors erfarenheter http://www.avhandlingar.se/avhandling/ac60978969/

Maassen m fl 2008 Operative deliveries in low-risk pregnancies in The Netherlands: primary versus secondary care http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19036039

Olsen & Jewell 2009 Home versus hospital birth http://summaries.cochrane.org/CD000352/home-versus-hospital-birth

När det gäller kurser får jag hänvisa till Födelsehusets hemsida och att du klicka på länken för anmälan som går till Sensus, studieförbundet vi samarbetar med.

Och så till din fråga om man kan föda med känd barnmorska på sjukhus. Ja, det har hänt i några enstaka specialfall. Det är inte just något vi erbjuder egentligen. Men ett sådant fall beskrivs i senaste numret av Jordemodern, maj 2012. Kila in på biblioteket på din institution och läs!

Lycka till!

Eva-Maria

Read Full Post »

Surfade runt på Amazon i jakt på inspiration. Bland många andra böcker som jag investerade i, köpte jag ”Evidence and skills for normal labour and birth – a guide for midwives” av barnmorskan och professorn Denis Walsh.

Vad han skriver är kanske redan självklarheter för många, men för mig blev det flera aha-upplevelser. Det jag förstår intuitivt sätter han ord på och då blir det så mycket lättare att prata om, förmedla till andra.

Ett exempel Walsh ger är två förhållningssätt till förlossningssmärta. Det ena är att bedöva smärta, pain-relief approach, och det andra att arbeta med smärta, working with pain approach. I boken beskrivs smärta på ett dualistiskt vis:

Å ena sidan: Smärta ses som ett problem. Å andra sidan: Smärta är något som hör till.

Å ena sidan: En faderlig attityd ” Vi kan skydda dig mot onödiga påfrestningar”. Å andra sidan: Jämställd delaktighet ”Vi är med dig”.

Å ena sidan: I en tekno-rationell tidsålder kan smärta förebyggas/behandlas. Å andra sidan: Förlossningssmärta är en tidlös del av en övergångsrit.

Å ena sidan: Omgivningen påverkar inte smärtupplevelsen. Å andra sidan: Omgivningen påverkar smärtupplevelsen fundamentalt.

Å ena sidan: Klinisk expertis av professionella vårdgivare. Å andra sidan: Stödjande roll av följeslagare vid födseln.

Å ena sidan: Förlossningsförberedelse har speciellt fokus på smärtlindring. Å andra sidan: Smärthantering är bara en del av förlossningsförberedelse.

Å ena sidan: Meny-förslag med möjligheter till smärtlindring. Å andra sidan: Stödjande strategier under ”förlossningsresan”.

Å ena sidan: Förstföderskor är specialfall och de behöver menyförslag. Å andra sidan: Förstföderskor har en optimal möjlighet att arbeta med smärta.

Å ena sidan: Smärta är en management-fråga för löpandebandet-förlossingar. Å andra sidan: Smärta är en dimension av födande på småskaliga förlossningsenheter med en barnmorska per födande.

Å ena sidan: Bidrar till den stigande trenden av ryggbedövning. Å andra sidan: Bidrar till en sjunkande trend av farmakologisk smärtlindring.

Å ena sidan: Risker med farmakologiska medel uppvägs av fördelarna. Å andra sidan: Man ser den möjliga dynamiken: att farmakologisk smärtlindring kan leda till en kaskad av interventioner.

Å ena sidan: informerat val innebär att alla möjligheter måste presenteras. Å andra sidan: Informerat val ges inom kontexten av kvinnans förlossningsplan och hennes filosofi.

Så jag planerar nu med Maria Hogenäs att hålla en bokcirkel i tricksanda vilket innebär guidad avslappning till musik, fördjupning och synpunkter på bokens innehåll, ett kapitel per gång. Så ett pass med qi-gong eller annan kroppslig övning och slutligen en smarrig soppa i Födelsehusets kök. När jag sitter här en sen Kristi Himmelfärdskväll och spånar tänker jag att det kunde vara roligt att göra ett studiebesök i England. Men det är en annan historia 🙂

Eva-Maria Wassberg

Read Full Post »

I broschyren Care of women and their babies utgiven av National Health Service, NHS, och som jag skrev om i gårdagens blogg, finns ett avsnitt som behandlar smärthantering; ”coping with pain”.

De flesta kvinnor använder någon metod för att hantera smärta under förlossningsarbetet, står det i den engelska texten, och du kommer att få möjlighet att be om smärtlindring när som helst. Du kan välja en eller flera olika metoder och växla mellan dem allt efter som förlossningen framskrider. Du skall få information om för- och nackdelar med varje metod så du kan ta ett informerat beslut kring vad som är rätt för dig.

Därefter följer en tabell med olika smärtlindringsmetoder, dess effekter och biverkningar samt var man kan få dem. En motsvarande tabell skulle jag gärna vilja se utdelad till gravida på mödravårdscentralerna.

Epiduralblockad, EDA, beskrivs i den engelska broschyren som den mest effektiva smärtlindringsmetoden. Den bör ge total smärtlindring inom 30 minuter. Du och ditt barn behöver noggrann övervakning. Ryggbedövning förlänger inte öppningsskedet och ökar inte risken för kejsarsnitt. Däremot kan krystningsskedet ta längre tid och ökar risken för sugklocka. Ryggbedövning leder ej till långvarig ryggvärk efteråt. Om du använder epiduralblockad många timmar, kan barnets andning påverkas direkt efter födseln och göra barnet mer slött.


En särskild sida i denna skrift ägnas åt just EDA och i den ytterligare informationen förklaras vidare om metoden:

Om du väljer epiduralblockad behöver du och ditt barn övervakas noggrannare. Det innebär att ditt blodtryck behöver mätas oftare och en tunn slang förs in i ett blodkärl i armen om du skulle behöva ett dropp. Ditt barns hjärtfrekvens behöver övervakas mer noggrant och då använder man en apparat [CTG] under de följande 30 min efter att ryggbedövningen lagts. NICE rekommenderar lågdos av bedövningsmedlet så det är möjligt att vara uppegående och inta den position som är mest bekväm för dig. Dock, ju mer bedövningsmedel du får, desto större är risken att din rörlighet blir påverkad. Du skall inte börja krysta under åtminstone en timma efter att bedövningen är lagd, såvida inte du har stark krystimpuls eller att man kan skymta barnets huvud. Detta för att minska risken för sugklocka. Ditt barn bör födas inom fyra timmar efter att modermunnen är fullvidgad om du fått en epiduralbedövning.

När jag frågar föderskor på en förlossningsavdelning om vad de vet om ryggbedövning/epidural/EDA vet de att den ger bra smärtlindring. I allmänhet har de ingen aning om dess biverkningar. Ändå finns noggrann information om detta från 1177.

Nucleusinc är ett företag som gör bilder och animationer om kroppen och dess funktioner samt olika medicinska ingrepp. En av filmerna handlar om ryggbedövning, både epidural och spinal bedövning. Om man är hyfsat bra på engelska har man glädje av den:

Eftersom det finns en del vanliga följder av epiduralblockad och vissa mycket ovanliga, är det ändå viktigt att man som föderska får möjlighet att göra ett informerat beslut. Detta tydliggörs i Hälso- och sjukvårdslagen. Att informera en kvinna om ryggbedövningens möjliga nackdelar känns närmast oetiskt när hon är kraftigt smärtpåverkad. Därför är det, menar jag, mödrahälsovårdens ansvar att ge en noggrann och tydlig information om för- och nackdelar.  Fördelarna är uppenbara. I allmänhet uppnås en snabb och god smärtlindring. En uttröttad eller rädd kvinna slappnar av, kan kanske sova en stund och sedan gå vidare med sitt förlossningsarbete från ett annat utgångsläge. Ofta blir det bra. För kvinnor som har högt blodtryck när de skall föda, kan epiduralbedövning t o m vara en behandling eftersom det kan sänka trycket.

Men för de kvinnor som drabbas av nackdelar kan det kännas bittert att inte ha fått den information som behövs för att kunna tacka ja eller nej till ryggbedövning. De nackdelar som framhävs på 1177.se är följande, men med mina kommentarer:

Huvudvärk som kan vara mycket svår, kan uppstå inom 12-36 timmar efter att ryggbedövningen lagts och beror på att hinnan runt ryggmärgen skadats i samband med att bedövningen lagts. Så länge man ligger platt på rygg är det inga problem men så fort man lyfter på huvudet kommer huvudvärken. Detta kan hålla på ett par dagar. Huvudvärkstabletter hjälper inte alls. Skadan på hinnan läker av sig själv men man kan skynda på läkningsprocessen genom att ”laga” hålet med kvinnans eget blod, s.k. blood-patch. Förutom huvudvärk kan man få dimsyn och nedsatt hörsel tillfälligt. Denna typ av huvudvärk drabbar 1-2 % av de som fått ryggbedövning enligt den engelska broschyren. Uppgift från den svenska narkosläkarföreningen är 0,5%.

Blodtrycksfall finns en liten risk för, ungefär en på tusen. Därför tar man blodtryck innan bedövningen läggs och sedan följer man trycket under den närmaste halvtimman-45 min efter att den är lagd. Om blodtrycket faller känns det obehagligt och tillfälligt minskar genomblödningen av moderkakan och därmed syresättningen till barnet. Man kan se att hjärtljuden går ner, men detta är inte farligt för barnet. Egentligen är det så att bedövningen i sig ökar genomblödningen av moderkakan. För att kunna häva ett blodtrycksfall har alla kvinnor som får ryggbedövning en venkateter, ”nål” (plaströr) i ett blodkärl där man kan spruta läkemedel för att höja trycket och koppla ett dropp. Därmed ökas blodvolymen och på så vis höjs blodtrycket. Det läkemedel som ges heter Efedrin och har en god effekt. Vanliga biverkningar av Efedrin är oro, hjärtklappning och svårighet att kissa.  Mindre vanlig biverkan är huvudvärk.

Feber är en annan biverkan som en del kvinnor får. Det är inte farligt i sig, men det kan vara svårt att veta om febern är en biverkan av ryggbedövning eller om det är ett tecken på infektion. Misstänker man att det är en infektion ges antibiotika eftersom en infektion kan påverka barnet, i sällsynta fall mycket allvarligt.  När antibiotika ges vid infektion är det fantastiskt att det finns och det har räddat många barn. När antibiotika ges i onödan är det svårare att acceptera om man får biverkningar av medicinen. Vanliga biverkningar kan vara mag-tarmbesvär och lokala irritationer vid injektionsstället. Varför vissa får feber av epiduralbedövning vet man inte.

Påverkan på barnets hjärtljud där man på CTG-apparaten kan se att barnets hjärtfrekvens sjunker kan bero på blodtrycksfall hos mamman. Man tror att lägre hjärtfrekvens hos barnet även kan bero på den snabba sänkningen av stresshormoner som uppstår hos mamman. Om hjärtljuden i stället blir snabbare kan en anledning vara att mamman fått feber vilket i sin tur kan bero på biverkan av ryggbedövningen eller bero på en infektion (se ovan).

Överdosering av läkemedlet till ryggbedövningen, kan ske om det felaktigt sprutas in i ett blodkärl eller i ryggmärgskanalen. Detta kan leda till blodtrycksfall, dåsighet och tillfällig förlamning.  Detta är enligt 1177 oftast ofarligt och går över av sig själv. Naturligtvis försöker man häva ett blodtrycksfall med dropp och Efedrin.

Nervpåverkan som är kvarstående efter en ryggbedövning är mycket ovanligt. Det kan vara kvarvarande smärta, nedsatt känsel eller förlamning. Man uppskattar att risken för dessa kroniska besvär är så sällsynta som 1 på 200 000 epiduralbedövningar vid förlossning.

Infektion kan i sällsynta fall uppstå efter att en epiduralbedövning är lagd. Det visar sig i så fall inom de första tre veckorna efter förlossningen i form av feber, huvudvärk och ryggsmärtor. Självklart är just dessa symtom generella och beror vanligen på helt andra saker.

Andra möjliga effekter av ryggbedövning som inte tas upp på 1177 men som finns i den utmärkta broschyren ”Ryggbedövning” utgiven av referensgruppen för Obstetrisk anestesi inom Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård. (Innehållet i den broschyrens text har granskats av Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi och Svenska Barnmorskeförbundet). Nedan är mina kommentarer; de statistiska uppgifterna är från broschyren.

Svårighet att kissa eftersom man är bedövad. Åtminstone 10% får detta problem. Detta avhjälps genom att tömma blåsan. I samband med att man tömmer blåsan finns en liten risk att kvinnan får urinvägsinfektion. Detta kan i sin tur avhjälpas med antibiotika. Förr gavs det rutinmässigt till alla man tappade blåsan på, men eftersom antibiotika i sig kan ge biverkningar, ger man det inte till alla utan bara till dem som specifikt behöver det. En full urinblåsa kan försvåra framfödandet av barnet eftersom den är i vägen. Om blåsan är full efter förlossningen blir det svårare för moderkakan att födas fram. Och om blåsan är full efter att moderkakan fötts fram, är det svårare för livmodern att dra ihop sig vilket kan leda till onödig blodförlust.

Klåda drabbar ca 50% av dem som får ryggbedövning. Det kan vara irriterande men inte är farligt och som regel behövs ingen ytterligare behandling.

Påverkan av muskelkraften. Så många som 10% kan få en övergående tyngdkänsla i benen. Detta är inte farligt i sig och brukar gå över inom ett par timmar. Om man är en av dessa tio så skall man definitivt försöka komma upp och gå igen, även om det var omöjligt alldeles efter att bedövningen lagts.

Minskad rörlighet i rummet. Med dagens EDA-pump, som är en cylinder med läkemedlet som sitter på kvinnans klädsel, är det fullt möjligt att gå fritt i rummet. Uppdatering våren 2012: På en del håll, t ex förlossningsvården inom SU, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, införde man hösten 2011 ytterligare en maskin i förlossningsrummet. I stället för den lilla plastcylindern fästad vid kvinnans klädsel, har man nu en särskild droppapparat, en pump, med vidhängande sladd. Den sladden har en knapp kvinnan kan trycka på för att ge sig själv en ökad dos av medlet. Apparaten har samma storlek ungefär som en vanlig droppräknare och fästs på en droppställning. Inte så sällan blir en kvinna med EDA uppkopplad till en CTG-apparat så hon endast kan röra sig någon meter från apparaten och förutom dessa sladdar har hon ofta ett värkförstärkande dropp som går via en pump på en droppställning. När man rör sig mindre är det svårare för barnet att rotera ner i bäckenet och födas fram.

Förlossningssmärta som kommer tillbaka. En kvinna som fått EDA får i början en mycket god smärtlindring, men sen kommer i allmänhet smärtan tillbaka igen fast inte lika stark som tidigare.

Påverkan på förlossningsförloppet. Man tror inte att öppningsskedet förlängs med ryggbedövning. Min reflektion på detta är att om det är en spänd kvinna med mycket stresshormoner (som motverkar förlossningsarbetet) slappnar av, så kan modermunnen öppna sig snabbare när hon slappnar av. Men värkarbetet kan även dämpas och detta tror jag framför allt beror på att många kvinnor med EDA blir liggande i sängen. När tyngdlagen inte får verka, när barnets huvud inte trycker mot modermunnen med samma kraft som när man står upp, blir det sämre värkar. Detta i sin tur beror på att det finns receptorer vid modermunnen som stimulerar till ökad oxytocinproduktion, alltså det hormon som (bland annat) ger värkar. Detta kan då leda till att man kopplar ett värkförstärkande dropp. (Denna hormontillförsel kan man skriva flera bloggposter om, bara den…) Krystningsskedet/utdrivningsskedet kan också påverkas ogynnsamt genom att kvinnan kanske inte känner hur hon skall krysta. Därför kan det bli nödvändigt att hjälpa barnet ut med en sugklocka. Värksvaghet är vanligaste orsaken till sugklocka. Sugklockan i sig har naturligtvis varit livräddande många gånger, men ökar risken för allvarlig bristning, s.k. sfinkterruptur.

Otillräckligt smärtlindrande effekt sker ibland. Vissa områden kan lämnas obedövade. Att ryggbedövningen bara tar på ena sidan kan kännas ”oharmoniskt” i kroppen, hörde jag en kvinna beskriva det som. Man kan då lägga om bedövningen, fylla på med mer bedövning eller försöka ändra slangens läge. Detta är ingen vanlig biverkan och sker ungefär hos en procent.

Ryggont efter att förlossningen är avslutad. Enligt Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård visar nyare studier att risken för långvariga ryggbesvär inte ökar efter en epiduralblockad. Däremot kan man ha ont i ryggen vid insticksstället en kortare tid och kanske ett blåmärke vid insticksstället.

Skakningar just efter att ryggbedövningen lagts ser man ibland. Det går över ganska snabbt och är inte farligt.

Överdosering av bedövningsmedlet är mycket ovanligt, ca ett fall på 10 000 och är som regel lätt att behandla enl Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård.

Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn – Medicinska födelseregistret 1973-2008, Assisterad befruktning 1991-2007 är en skrift som bland mycket annat sammanställer användningen av epiduralbedövning. Därifrån har jag hämtat nedanstående statistik.

Här framgår tydligt hur epiduralblockad närmast har fördubblats hos förstföderskor de senaste dryga 20 åren och närmar nu  sig 50%. Varför är det på detta viset? Vad hände i slutet på 1980-talet? Ja, om jag skall ansluta mig till gruppen ”Snillen spekulerar” går mina funderingar så här: Vi hade en babyboom som gjorde att förlossningsavdelningarna blev mycket mer välbesökta och där man inte anställde personal i motsvarande omfattning. Och när man som barnmorska har mindre tid att stödja föderskan, känns det bra att åtminstone kunna ge en ryggbedövning. Att andelen ryggbedövningar inte sjunkit i samma takt som födelsetalen sjönk på 1990-talet tror jag beror på att nu hade man fått en vana att lägga ryggbedövning i större utsträckning och bland föderskorna fanns en större acceptans för denna bedövning.

Det är intressant att notera hur olika det ser ut i landet när det gäller frekvensen lagda ryggbedövningar: Det är i princip dubbelt så vanligt med denna blockad i Västerbottens landsting med ca 60% av förstföderskorna jämfört med ca 30% i Skåne län.

Finns de färre narkosläkare i Skåne än i Västerbotten eller har det med inställning hos personalen att göra? Är kvinnor i Skåne mer smärttåliga än de i Västerbotten? Får Skånska kvinnor annorlunda information än kvinnor i Västerbotten? Detta är intressanta forskningsfrågor.

Men kontentan av min blogg idag är ändå: ge kvinnor god information om epiduralbedövning innan värkarbetet startar. Gärna inom mödravården där det finns möjligheter för den gravida att ställa frågor till utbildad personal.

Eva-Maria Wassberg

Read Full Post »