Feeds:
Inlägg
Kommentarer

Archive for the ‘makt’ Category

Idag är det kulmen på många års forskande och undersökande för Christina Nilsson. Disputation! Undrar just om det kan vara sisådär 20 år sedan jag träffade Christina första gången. Vi skulle ha en hemförlossning tillsammans var det planerat, men kvinnan kom igång med sin födsel när jag var på jobbet på Ungdomsmottagningen och jag kunde inte alls komma loss. Men Christina tog emot henne på förlossningsavdelningen istället och det blev en bra förlossning på kvinnans villkor.

Sen dröjde det väl tio år. Då arbetade jag som adjunkt på Högskolan i Borås, barnmorskeprogrammet. Christina skulle börja undervisa där också och jag fick nöjet att visa henne runt i lokalerna. Sen hade vi en hel del undervisning tillsammans under de följande åren. En fantastisk person att samarbeta med. Så lätt, sånt flyt…

Christina har ett förflutet som Aurorabarnmorska och ett djupt intresse för kvinnors upplevelse av sin förlossning. Påverkad av alla berättelser hon hört av kvinnor som blivit rädda för att föda, skrev hon 2003 sin magisteruppsats Kvinnors upplevelse av förlossningsrädsla som sedan blev en artikel i Midwifery 2006.

Efter detta har det blivit ytterligare artiklar. En beskriver tidigare förlossningsupplevelser hos de med svår förlossningsrädsla och hur detta påverkar vardagen för kvinnorna under följande graviditet. Konklusionen av den artikeln är att vi skall erbjuda en förlossningsvård där barnmorskan kan vara med kvinnan och ge det stöd hon behöver. Det skall vara möjligt för kvinnan att få en upplevelse av att vara närvarande vid sin födsel, ”ta plats” och vara delaktig. Detta är något för de som planerar förlossningsvård att ta fasta på. Det måste finnas tid. Det är en allvarlig kritik mot vården när kvinnor blir traumatiserade av att föda.

Den tredje artikeln handlar om sambandet mellan förlossningsrädsla och förlossningsupplevelse. Christina visar i denna undersökning att sambandet mellan en negativ förlossningsupplevelse och att sedan utveckla förlossningsrädsla är starkare än mellan att ha upplevt akut kejsarsnitt och sedan bli rädd att föda. Personal inom mödra- och förlossningsvård bör fokusera på kvinnors erfarenheter av att föda. Viktigt att ge utrymme för omföderskor att berätta om tidigare förlossningsupplevelser.

Fjärde artikeln, som är accepterad men ännu ej publicerad, handlar om vad förlossningsrädsla och förlossning innebär i ett längre perspektiv. Det visade sig att  kvinnor med tidigare traumatiserande förlossningsupplevelser fortsätter att sträva med att få alla bitar på plats. Som tiden går och barnafödande inte längre är aktuellt, blir upplevelsen till ett ärr i stället för ett smärtsamt sår. Ett ärr som ibland kan smärta till. Förlossningsrädsla kan på lång sikt beskrivas på ytterligare tre vis, menar Christina:

  • Varje förlossning är en berättelse som lever kvar
  • Förlossningsrädsla är sammanbunden med den barnafödande tiden
  • Förlossningsupplevelserna är centrala livserfarenheter

Christina diskuterar förlossningsrummet, där som dramaturgin utspelas.

Aktörerna är föderskan, partner, barnmorska, doula och läkare. Rekvisitan ger rummets utformning med sin övervakning och teknik. Känslan av att här finns [en över-]makt  kan leda till upplevelser av ensamhet, lidande och trauma.

Hon drar paralleller mellan Michel Foucaults tolkning av filosofen Jeremy Benthampanoptikon (”det allseende ögat” som är både en maktstruktur och arkitektur) och förlossningsvården. Foucault föreslog nämligen att  panoptikon är en metafor för moderna disciplinära samhällen och dess genomgripande benägenhet att observera och normalisera.  Man kontrollerar internerna/föderskorna men de kan själva inte uppfatta vem som kontrollerar dem. Detta kan göra att åtminstone fångar, kontrollerar och disciplinerar sig själva, eftersom de inte säkert vet om de är övervakade (jämför fortkörningskameror utmed vägarna).

På sjukhuset är syftet att bevara hälsan, att ordna, fördela och infoga individerna i förhållande till varandra, beskriver Foucault. Parallellen med förlossningsvårdens övervakning är slående. Kvinnor uppkopplade till CTG-apparater registreras även i alla datorer (med samma programvara) inom sjukhuset. Med hjälp av centralövervakningsprogrammet kan man via skärmar på expeditionen ha koll på barnets hjärtljud och kvinnans värkar även om man inte är inne på rummet.

illustration cartoonkate ur Denis Walsh's bok "Evidence and skills for normal labour and birth"

Avhandlingen visar att centrala upplevelser (för den som utvecklar förlossningsrädsla) i förlossningsrummet är:

  • att inte vara på plats – inte närvarande och/eller deltagande
  • att vara i chock och ha svårigheter att kommunicera
  • en ofullbordad förlossningsupplevelse med känsla av att inte själv föda barnet
  • en stark ensamhet och tomhet
  • känsla av inkompetens som barnaföderska
  • att barnmorskor inte är på plats och ger den individuella vård kvinnor behöver

Slutligen hoppas Christina Nilsson att avhandlingen kan leda till diskussioner om förlossningsvården. För att undvika förlossningsrädsla är det viktigt att förlossningsvård fokuserar på kvinnors upplevelser av att föda barn och kritiskt granskar den vård kvinnor erbjuds. Hon uppmanar därför till följande:

  • Ge kvinnor både känslomässig och medicinsk trygghet under förlossning
  • Ge kvinnor individualiserad vård under förlossning och stöd i att föda barn av egen kraft
  • Ge kvinnor makt att ta sin plats i förlossningsrummet och låt dem få möjlighet att påverka sin vård samt utformning av förlossningsrummet
  • Ge barnmorskor möjlighet att vara på plats för kvinnor under förlossning

——–

Som sagt. Kunskap finns. Det handlar om att implementera den. Helst igår.

Eva-Maria Wassberg

Read Full Post »

Surfade runt på Amazon i jakt på inspiration. Bland många andra böcker som jag investerade i, köpte jag ”Evidence and skills for normal labour and birth – a guide for midwives” av barnmorskan och professorn Denis Walsh.

Vad han skriver är kanske redan självklarheter för många, men för mig blev det flera aha-upplevelser. Det jag förstår intuitivt sätter han ord på och då blir det så mycket lättare att prata om, förmedla till andra.

Ett exempel Walsh ger är två förhållningssätt till förlossningssmärta. Det ena är att bedöva smärta, pain-relief approach, och det andra att arbeta med smärta, working with pain approach. I boken beskrivs smärta på ett dualistiskt vis:

Å ena sidan: Smärta ses som ett problem. Å andra sidan: Smärta är något som hör till.

Å ena sidan: En faderlig attityd ” Vi kan skydda dig mot onödiga påfrestningar”. Å andra sidan: Jämställd delaktighet ”Vi är med dig”.

Å ena sidan: I en tekno-rationell tidsålder kan smärta förebyggas/behandlas. Å andra sidan: Förlossningssmärta är en tidlös del av en övergångsrit.

Å ena sidan: Omgivningen påverkar inte smärtupplevelsen. Å andra sidan: Omgivningen påverkar smärtupplevelsen fundamentalt.

Å ena sidan: Klinisk expertis av professionella vårdgivare. Å andra sidan: Stödjande roll av följeslagare vid födseln.

Å ena sidan: Förlossningsförberedelse har speciellt fokus på smärtlindring. Å andra sidan: Smärthantering är bara en del av förlossningsförberedelse.

Å ena sidan: Meny-förslag med möjligheter till smärtlindring. Å andra sidan: Stödjande strategier under ”förlossningsresan”.

Å ena sidan: Förstföderskor är specialfall och de behöver menyförslag. Å andra sidan: Förstföderskor har en optimal möjlighet att arbeta med smärta.

Å ena sidan: Smärta är en management-fråga för löpandebandet-förlossingar. Å andra sidan: Smärta är en dimension av födande på småskaliga förlossningsenheter med en barnmorska per födande.

Å ena sidan: Bidrar till den stigande trenden av ryggbedövning. Å andra sidan: Bidrar till en sjunkande trend av farmakologisk smärtlindring.

Å ena sidan: Risker med farmakologiska medel uppvägs av fördelarna. Å andra sidan: Man ser den möjliga dynamiken: att farmakologisk smärtlindring kan leda till en kaskad av interventioner.

Å ena sidan: informerat val innebär att alla möjligheter måste presenteras. Å andra sidan: Informerat val ges inom kontexten av kvinnans förlossningsplan och hennes filosofi.

Så jag planerar nu med Maria Hogenäs att hålla en bokcirkel i tricksanda vilket innebär guidad avslappning till musik, fördjupning och synpunkter på bokens innehåll, ett kapitel per gång. Så ett pass med qi-gong eller annan kroppslig övning och slutligen en smarrig soppa i Födelsehusets kök. När jag sitter här en sen Kristi Himmelfärdskväll och spånar tänker jag att det kunde vara roligt att göra ett studiebesök i England. Men det är en annan historia 🙂

Eva-Maria Wassberg

Read Full Post »

Detta citat brukar tillskrivas Mahatma Gandhi, men tycks tyvärr vara en faktoid. Oavsett vem som skrev orden, är det trösterikt att tänka så om man vill förändring men känner motgångar. Att till sist kan man ändå nå sitt mål.

Berit Ås, professor emerita i socialpsykologi och som jag personligen har träffat vid ett par tillfällen, har varit inne på samma tankebana när hon formulerat de fem härskarteknikerna:

1. Osynliggörande genom att tysta eller marginalisera oppositionen. Det kan ske till exempel genom att man sysslar med något annat medan någon lägger fram ett ärende.

2. Förlöjligande, till exempel genom att oppositionens argument skrattas bort eller  användande av lyteskomik.

3. Undanhållande av information kan ske genom att utestänga personen från ett möte eller att besluten är ”riggade” i en mindre grupp före själva mötet.

4. Dubbelbestraffning, eller som Berit säger på engelska: Damn if you do and damn if you don’t. En mamma som går på politiskt möte på kvällen kan av några ses på som dålig mamma eftersom hon borde vara hemma med barnen, medan andra kan tycka att hon är oseriös och glider med på andras arbete om hon väljer att vara hemma med sina barn.

5. Påförande av skam och skuld och typexemplet kan vara att kvinnan får skylla sig själv att hon blev våldtagen eftersom hon hade kort kjol/druckit alkohol/följt med någon hem.

När man tycker sig ha sett ett sammanhang, ”sett ljuset”, grundligt satt sig in i en fråga och vill dela detta med andra kan det naturligtvis ses som hotfullt. Det kan innebära att den andre tvingas ompröva sin syn på en rutin, metod, handhavande, beteende eller liknande. Om det man gör visar sig skada någon annan, kan det naturligtvis ge mycket skuldkänslor och då kan det vara svårt att ta in. Bättre att fortsätta som vanligt tills ledningen bestämt annat.

Nu verkar jag väl som en förespråkare för anarkism (an archos = utan härskare) men det skulle jag inte hålla med om. Jag tror, kanske lite naivt, på kunskap. Och att kunskap är makt.  Att det är viktigt att skaffa sig kunskap, att vara kritiskt tänkande och ifrågasättande.

Läser en artikel i Forskning och Framsteg av professor emeritus Sven-Eric Liedman om makt och kunskap och förstår plötsligt att det har många fler bottnar än jag tidigare reflekterat över.  Liedman tar upp följande fem:

  • den makt över tingen som kunskapen ger
  • kunskapen som ger makt över människor
  • makten som förbjuder kunskap
  • makten som uppmuntrar och favoriserar viss kunskap
  • kunskap som avslöjar makten.

Med detta i bakhuvudet funderar jag över hur resonemanget går när man i Göteborg förespråkar ultratidig klampning av navelsträng (före barnets första andetag, dvs inom ett par sekunder).  Som barnmorskestudent fick jag skäll när jag vid ett par tillfällen avnavlat i vulva, dvs klippt av navelsträngen innan barnet var ute eftersom den var runt halsen. -Barnet får blodbrist när du gör så, den kan till och med behöva blodtransfusion! Se här så blek den är! Senare fick jag lära mig att det är ytterligt sällan man behöver göra avnavling i vulva, för barnen kommer ut så fint ändå i nästan alla fall, trots navelsträng runt halsen. Jag fick lära mig att när barnet just framfötts skulle det hållas lågt, under höjden av livmodern, så det fick i sig allt sitt blod. Fast många barnmorskor la ändå upp barnet på mammans mage genast, för de tyckte att det kändes naturligt, många mammor ville ha upp barnet. Trots att vi fick höra att barnet skulle få blodbrist då.

Döm om min förvåning när jag kommer tillbaka till förlossningsvården efter ett antal års bortavaro. Nu är det inte frågan om att barnet skall ha sitt blod. Det är organisationen som skall ha sitt pH-värde på navelsträngsblodet och det fås genom att navelsträngen klampas omedelbart som barnet kommit ut, vilket innebär att barnet inte får något gasutbyte från mamman när det skall etablera sin andning. Man skulle ju annars tycka att det var så finurligt ordnat av Moder Natur: När barnet är lite taget av en jobbig förlossning, och inte riktigt orkar börja andas genast, så får barnet ändå syre från mamman via navelsträngen! Man brukar säga att det tyngsta och svåraste andetag man tar i hela sitt liv är just det första, för då skall hela lungpaketet utvecklas. Aldrig förr har alla alveoler fyllts med luft.

När detta diskuteras hösten 2008 på förlossningsavdelningen, sägs att föräldrarna inte får teckna någon barnförsäkring om det inte finns pH-värde från navelsträngsblod i journalen. Den hösten håller jag en studiecirkel för barnmorskor där vi följer upp olika påståenden som låter som faktoider. En av barnmorskorna ringer runt till olika försäkringsbolag och ställer frågan: -Är det sant att man inte får teckna barnförsäkring om man avstått från pH-provtagning? Försäkringsbolagen ställer sig frågande. Detta har man aldrig hört talas om.

Nästa diskussion blir att barnläkarna vill ha detta prov för att kunna behandla dåliga barn. När frågan ställs till barnläkare säger de att de behandlar på kliniken, dvs hur barnet ter sig i första hand och inte på vad detta första prov visar. Därför tas alltid ett nytt navelsträngsprov på de barn som inte mår så bra när de föds. Barnläkarna är i allmänhet fortfarande för att man väntar med avnavling.

Vid den här tiden har det kommit en artikel i Läkartidningen om nationellt vårdprogram för avnavling. Där rekommenderas att man frångår praxis som är 20 sekunder efter framfödandet (men på kliniken jag då arbetar på gäller före första andetaget) och i stället håller barnet lägre än mamman i 30 sek och därpå väntar 2-3 minuter. Sen tar man provet. Jag printar ut artikeln och diskuterar med arbetskamraterna. Ingen förändring. Detta är år 2008.

Åren går. Vi hör från en angränsande klinik att undersköterskorna tar blodprovet från intakt navelsträng genom att klämma åt under en kort stund varpå provet tas och därefter släpper man taget och pulsationerna fortsätter. Några försöker lära sig, men det var för svårt och genomförs inte. Vi skall i stället fortsätta med sedvanlig procedur och i stället invänta en studie som görs i Halmstad av överläkare Ola Andersson.

Den är så välskriven att den publiceras i BMJ, British Medical Journal, en av de högst rankade medicinska tidskrifterna.  Men tro det eller ej, ingen förändring på kliniken. Nu skall istället nästa studie inväntas. Detta påbud finns det inte någon promemoria om, något PM som ju är ett skriftligt underlag som bygger på klinisk erfarenhet och evidens. Kanske för att det inte finns något evidensläge för att fortsätta denna praxis? Men man inväntar alltså nästa studie. Nu, enligt hörsägen, från Umeå. Samtidigt växer opinionen bland föräldrar som är pålästa och de vill i många fall inte vara med om denna tidiga avnavling. Självklart skall detta respekteras av vården eftersom det i  Hälso- och sjukvårdslagens §2A punkt 3 stadfästs att lagen skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. 

På 1990-talet lobbades mycket inom offentliga institutioner för FN:s konvention om barnets rättigheter. Barnets bästa skall alltid komma i främsta rummet. Vad vi än gör skall vi tänka på vad som är bäst för barnet. Punkt 3 i konventionen lyder just så: Barnets bästa skall komma i främsta rummet i alla beslut som rör barn. Detta diskuteras också på avdelningen. Ingen förändring.

Men, gör vi denna procedur, klampning av navelsträng före första andetaget, för barnets bästa?

Det blir oroligt i leden och personal vill förändring. Det diskuteras och fler och fler barnmorskor vill inte arbeta på detta vis. Än har inga direktiv uppifrån förändrats.

First they ignore you. Then they laugh at you. Then they fight you. Där är vi nu.

Then you win!

Eva-Maria Wassberg

Read Full Post »