Feeds:
Inlägg
Kommentarer

Archive for the ‘Oxytocin’ Category

I förra bloggposten om Soo Downes föredrag på Svenska Barnmorskeförbundets konferens Reproduktiv hälsa 24-25 maj 2012 i Göteborg, slutade jag referera när hon kom till avsnittet om epigenetik. Så här kommer fortsättningen. Först lite bakgrund om epigenetik:

Forskarvärlden börjar ana ett  möjligt samband mellan det som händer vid födelsen och epigenetiska förändringar som kan påverka, inte bara just den individen utan kanske flera generationer framåt. Kanske. Mycket återstår att forska omkring. Hur stor betydelse epigenetik verkligen har vet man inte. Det har hävdats att epigenetik är ett sätt att göra molekylärbiologi ”sexigt”. Vetenskapsjournalister blir anklagade för att dra för stora växlar på epigenetikens betydelse. Som alltid kan det vara värt att ha ett kritiskt förhållningssätt. Men om det är sant, det som man misstänker, så kan epigenetisk påverkan vid födelsen verkligen ha en viktig innebörd för samhället.

Epigenetik kan förklaras som förändringar ovanför/utanför DNA-nivån. Ser man på molekylärbiologisk nivå kan man säga att det är två slags förändringar som kan ske. Protein(histoner)modifikation och tillägg av kemiska grupper (metyler och acetyler). Histonerna kan man likna vid nattklubbsvakter som bara släpper in vissa personer och på vissa tidspunkter. När DNA har många metylgrupper samtidigt kan gener stängas av. Om metylgruppen försvinner, slås genen på igen. Både histoner och metylgruppers påverkan har man sett, t ex vid forskning om cancer, kan ärvas vidare till kommande generation(er?).

Det är alltså epigenetiska mekanismer som kontrollerar genernas uttryck. De slås på eller av. Soo Downe ställer frågan om födseln kan ha någon påverkan på fenomet under nyföddhetstiden. På bilden ovan står ”Gene silencing”, att en gens uttryck blir tystat. Man har t ex visat att astma och allergi är mer vanligt förekommande bland de som är födda med planerat kejsarsnitt än de som fått det normala stresspåslag som det innebär att bli född. Vilket kanske beror på en metylisering av vissa gener (avstängningsknappen).

Det finns kanske ett möjligt samband mellan konstgjort tillfört oxytocin under förlossningen och epigenetisk påverkan. Fast man vet inte säkert ännu. Oxytocinet, det hormon som bildas i hjärnan och som bland annat ger förlossningsvärkar och tömmer mjölkkörtlarna, produceras också när vi mår bra, när vi har bra sex, när vi äter en god måltid i glada vänners lag. (Kerstin Uvnäs Moberg har forskat om oxytocinet och förklarar på ett begripligt vis i boken Närhetens hormon. Läsvärd!) Oxytocin produceras i extrema nivåer under förlossning i den födande kvinnans hjärna, och just när hon fött uppnår hon en topp hon aldrig i några andra sammanhang i livet kommer upp till. Hjärnan sköljs över av detta hormon som har betydelse för anknytningen mellan mor och barn. Men när oxytocin tillförs utifrån, t ex via värkstimulerande dropp och under en tid av 8-10 timmar, har man sett att det påverkar oxytocinreceptorerna ute i kroppen på ett negativt vis. Om detta har en epigenetisk betydelse vet man inte helt säkert, men vissa fynd tyder på det. Kanske bra att vara återhållsam med att tillföra detta hormon som rutin?

Men, varför tillför man då så mycket syntetiskt oxytocin, frågar Soo Downe? Kan det vara för att förlossningsarbetet går för ”långsamt”? Hur länge varar en födsel? Ja, se det beror på vilka källor man vänder sig till. Soo Downe hänvisar till Berkley 1931 som menade att det är fånigt att försöka förutsäga mer än en ungefärlig tid som en födsel kan ta, kanske 15-20 timmar. Sen visar hon hur Englands mest använda barnmorskelärobok, Myles Textbook for Midwives, förkortar en ”normal” födsel ytterligare. År 1958 anses en förstföderska föda på 15 timmar. Men år 1975 skall detta klaras på 12 timmar. Kvinnor kan knappast ha förändrats så mycket på 17 år, menar hon. Vad är det då som gör att vi tror att det skall ta kortare tid? Ja, det kan ha att göra med att vi behöver få ett flöde genom förlossningsavdelningen, antyder hon. Platsbrist helt enkelt.

Förlossningar är centrala livserfarenheter för de födande kvinnorna, beskriver Christina Nilsson i sin avhandling som jag skrev om i förra bloggposten. Har de då någon betydelse för barnmorskorna som arbetar i den miljön? Ja, svarar Soo Downe och förklarar varför barnmorskor lämnar sitt yrke/arbetsplats på förlossningsavdelning:

När man som barnmorska vet, både genom erfarenhet och forskning, att stöd under förlossning är viktigt för hur födseln blir, är det oerhört frustrerande att inte själv ha makt över situationen och verkligen få vara med kvinnan/mid-wife när hon föder, för rätt vad det är skall man ansvara för ytterligare en födsel. Och som bekant kan man inte bara dela sig som en jästcell… Det finns många skäl, men att det finns en flykt från yrket känner man till. Och detta behöver diskuteras, menar Soo Downe.

Sen frågar hon varför detta är något som sjukvårdspolitiker och skattebetalare behöver fördjupa sig i. Ja, det är det svarar hon och visar hur mycket olika företeelser inom sjukvården kostar. Normal graviditet och förlossning toppar kostnaderna för de jämförelser som ges på hennes bild:

Kan förlossningsvården då göras billigare? Ja, så klart om man inte gör så mycket ingrepp, men satsar på att ge mer stöd under förlossningen. Hon jämför med vad som hände i Ecuador när man på en klinik införde ”gravity birth”, alltså att man föder i mer upprätta positioner än ligger på rygg. På kliniken minskade andelen kejsarsnitt, barnadödlighet och mödradödlighet. Nu kan man så klart inte jämföra rakt av, vi har så olika utgångsläge och i Sverige finns knappt någon mödradödlighet vid förlossning. Men vi har kejsarsnitt i ungefär samma frekvens som anges på Soo Downes bild:

Man kan undra varför vi vill ha tekniska lösningar i så många sammanhang där naturen själv funnit lösningar för länge, länge sen. Soo Downe förklarar vidare att vi behöver använda oss mer av evidensbaserad medicin, EBM, som står på tre ben:

  • bästa forskningsevidens
  • klinisk expertis
  • det som värderas högst av patienten

När dess tre delar integreras, formar patienter och vårdare en allians som optimerar resultatet och livskvaliteten, säger hon och refererar till Sacket med flera. Vi bör gå mot en hälsovetenskap som baseras på hand, hjärta och hjärna. Hon refererar vidare till Bacons historia om den intima kopplingen mellan kunskap och makt och feministen Hilary Roses kritik av vetenskapen; den handlar om faran med kunskap utan kärlek. Vi barnmorskor behöver återknyta med fysiologi, relationer och historieberättande, och så lobbar hon för Campaign for Normal Birth som drivs av Royal College of Midwives. (Kära Barnmorskeförbundet, skall vi inte ta och härma detta även här i Sverige?)

COST och Iresearch4birth, som jag beskrivit i tidigare bloggpost, bildar ett dynamiskt ramverk inom EU för optimal mödra- och förlossningsvård genom att beforska förlossningskulturer, problem och konsekvenser, berättade Soo Downe vidare och gav exempel på goda resultat. Genom att bygga respekt och förtroende med kvinnor har man fått ner mödra- och barnadödlighet radikalt bara genom att kvinnor får prata med varandra.

När jag hörde detta blev jag extra glad åt Födelsehusets mammaforum som nu startat i Bergsjön i Göteborg i lördags, 9 juni 2012.  (se länk i högermarginalen).

Vi behöver samarbeta för att få en salutogen födsel (salutogen=hälsans ursprung, jfr patogen=sjukdomars ursprung). Klicka på bilden så blir den större!

Varför det spelar roll för barnmorskor att få arbeta med normala/normaliserande av födande, visade hon med denna bild:

Vi som arbetar med födande behöver vara modiga men inte vårdslösa!

Bortom det normala, det salutogena språket, när födande närmar sig det extatiska:

Högkvalitativ vård har långtgående salutogena effekter:

Och hon berättar om en elvaårig flicka som fick vara med när hennes syskon föddes, där flickan kunde berätta efteråt att det gjort att hon upplever att födande inte är skrämmande och att hon själv kommer att klara av det om hon någon gång får barn själv. Vilket får mig att tänka på flera hemförlossningar där mamman har velat ha med större barn vid födseln och där det har blivit bra (därmed inte sagt att det alltid är bra, alla skall vara bekväma med en sådan situation).

Varför spelar det då roll att man verkligen anstränger sig för att maximera fysiologiska födslar? Kan det hänga ihop att om man får till en bra födsel så kan det ge en påverkan på samhället? Hon berättar om projektet Luz, som har givit många kvinnor en känsla av starkt förtroende för att fysiologiska förlossningar är säkra, det påverkar barnuppfostran och leder till en förändring vilket stärker dem på ett grundläggande vis. Detta väcker deras ”bry” om samhället, deras liv och motiverar dem att delta i gemensamma aktiviteter och utveckling av lokalsamhället.

Men om normal födsel har så stor betydelse, varför är det då inte vanligare? En av de viktigaste punkterna i läkarnas etiska kod är ”primum non nocere”, först av allt, skada inte.

Alla vill vi väl, men vi har kanske olika utgångspunkt. För att förändra förlossningsvården behöver vi förändra hur vi talar till varandra. ”Tea and cakes” är hennes paroll samt att vi alla måste själva vara den förändring vi vill se.

Eva-Maria Wassberg

Annonser

Read Full Post »

Svenska Barnmorskeförbundets konferens Reproduktiv hälsa 24-25 maj 2012 innehöll mycket intressant. Huvudtalare, key-note speaker, var professor Soo Downe (se tidigare bloggpost). Hennes budskap, som jag uppfattade det, var att vi behöver återta en tillit till den fysiologiska födseln. Med det sätt vi hanterar och kontrollerar en frisk kvinna med förväntat normal födsel, riskerar vi att i stället skapa risker och komplikationer (iatrogena skador, av sjukvården orsakade). Soo Downe inledde sitt anförande med att förklara vad normal födsel är, med ett citat av Bennett & Brown ur Englands flitigast använda barnmorskelärobok; Myles textbook for midwives, 1993:

”Det är den fysiologiska övergången från graviditet till moderskap som förebådar en enorm förändring i varje kvinna, fysiskt och psykologiskt… varje system i kroppen är påverkat och erfarenheten representerar en betydelsefull övergångsrit i kvinnans liv.”

Men i verkligheten har frekvensen av normala födslar i Storbritannien mellan åren 1990-2006 minskat, visar BirthChoiceUK.com. I England drygt 45 procent och i Skottland och Nordirland knappt 30 procent.

Kejsarsnitt och instrumentella förlossningar (sugklocka och tång) är numera en rutinåtgärd vid födslar i Europa.  Italien sticker ut rejält med 37 procent kejsarsnitt år 2004, medan Sverige då som nu, hade ca 17 procent kejsarsnitt. Å andra sidan föddes bara någon procent av de italienska barnen med sugklocka/tång. I Sverige gäller detta ca 8 procent av barnen.

Statistik från Storbritannien under åren 2009-10 med drygt 650 000 födslar, visar en kejsarsnittfrekvens på nästan 25 procent. Variationen är dock stor mellan olika sjukhus. Det med högst frekvens ligger på 31,4 procent och det som har lägst ligger på 15,8. Vad betingar denna skillnad? undrar Soo Downe.

Andelen klipp, så kallade episiotomier, var genomsnittligt 8,3 procent i Storbritannien under samma tid. Frekvensen varierade mellan 18,4 procent och 3,4 procent. Har kvinnor verkligen så olika anatomi beroende på var i landet de bor? frågar Soo Downe vidare.

Oxytocinanvändningen (värkförstärkande hormon som ges i dropp under förlossningen, samt förebyggande för stor blödning efter födseln som injektion) i Europa varierar stort. Sverige, som ses som föregångsland när det gäller förhållandevis låg nivå på kejsarsnitt, ligger i stället högt i användande av hormonet oxytocin. Soo Downe refererar till Oscarsson et al 2006 som tittat på 106 755 förlossningar på 10 sjukhus i södra Sverige mellan år 1995 till 2002. Under dessa år skedde en ökning av användandet av oxytocin från 27,6 procent år 1995/96 till 33,2 procent 2001/02.  Kanske tråkigt och svårt att ta till sig alla siffror, men om man funderar på innebörden – varför – behöver kvinnor i allt högre utsträckning hjälp med sitt värkarbete, så blir siffror intressanta.

Ungefär hälften av förstföderskorna och knappt en femtedel av omföderskorna fick värkförstärkande dropp i Sverige under denna tid. Användningen varierade mycket mellan sjukhusen. Beroende på vilket sjukhuset förstföderskorna födde, användes sådant dropp till en tredjedel eller nästan två tredjedelar av föderskorna. (Variationen hos omföderskor låg mellan 13,9-27 procent.) Här får man också ställa sig frågor, menar Soo Downe: varför har användningen ökat över tid? Varför är variationen så stor mellan sjukhusen? Hur kan det komma sig att ibland mer än hälften av alla förstföderskor inte kan föda naturligt med egna värkar? Och: har det någon konsekvens på lång sikt?

Enligt WHO (World Health Organization, Världshälsoorganisationen), kan man förvänta att mellan 70-80 % av alla gravida kvinnor är s.k. lågriskkvinnor när förlossningsarbetet startar. Men på grund av alla dåligt utvärderade interventioner som används, hamnar man i en risksituation när personal försöker förbättra förlossningsvården, menar Downe och hänvisar till skriften Care in normal birth, utgiven av WHO 1996 och som enligt professor Downe fortfarande är ett viktigt dokument.

Professor Downe beskriver varför detta har betydelse. Onödiga ingrepp på friska kvinnor med normala graviditeter och förväntat normala förlossningar ger

  • Effekter på mammorna
  • Effekter på barnen under nyföddhetsperioden (neonatalperioden, de fyra första veckorna)
  • Påverkan på personalen
  • Ekonomiska konsekvenser
  • Och påverkan på samhället i stort?

Hon återkommer här till hur den svenska oxytocinanvändning påverkar vitaliteten hos det nyfödda barnet (vitaliteten bedöms utifrån Apgar poäng), vilket Oscarsson m fl visade 2006. Jämfört med barn som inte blivit oxytocinstimulerade under förlossningen var det vanligare med en Apgarpoäng mindre än 7 vid fem minuter.  Det är vanligare att dessa barn behöver neonatal intensivvård och risken för kejsarsnitt eller sugklocka/tång är också ökad.

                                                         Läs mer om oddskvot (odds ratio, OR)

Professor Downe för resonemanget vidare och förklarar hur djurförsök med präriesorkar av Bales et al 2007, visar effekter på anknytningen mellan mor och barn och hur de dessa gnagare beter sig som föräldrar när honorna får injektioner av oxytocin i anslutning till att de föder. Det tycks som om den givna dosen oxytocin spelar roll. Men även när dosen ges. Det är ganska motstridiga siffror där en hög dos ibland inte tycks påverka men en låg dos kan göra det och vice versa beroende på när den ges (om jag uppfattade detta korrekt). Kontentan av detta är, framhöll Soo Downe, att eftersom man vet att oxytocintillförsel under förlossningen har en framtida påverkan på dessa djur kan det kanske även ha effekt på människor. Hon efterlyser en djupare förståelse för de utvecklingsmässiga konsekvenserna av användningen av oxytocin eftersom detta ämne används på så gott som samtliga kvinnor som föder. Ca hälften av förstföderskor i Sverige får oxytocin via dropp under förlossningen, och i princip alla som föder får oxytocin som en injektion intramuskulärt eller intravenöst så snart barnet är ute.

Min egen reflektion här: mycket få kvinnor är medvetna om att de får denna injektion. En födande kvinna har ännu inte ”landat” efter födseln och märker oftast inte att injektionen ges. Hon skall precis rikta sitt fokus på barnet; se vem denna lilla varelse är. När allt är normalt och fint är det då man, som hembarnmorska i alla fall, kliver ett steg tillbaka och låter mor och barn bekanta sig med varandra. Det är absolut inte läge att då informera om rutinen: att ge 2 ml = 16,6 mikrogram oxytocin i.m. (eller som på vissa håll: 1 ml = 8,3 mikrogram i.v.). För att få en förståelse för hur stor dos detta är, kan man jämföra med utspädningen av oxytocin i dropp som ges för att sätta igång ett värkarbete. Då blandas 1 ml oxytocin i 500 ml koksaltslösning. Droppet går i början på 20 ml/timma. En del kvinnor reagerar redan på denna svaga dos, med att få värkar. På en hel timma får hon då i sig 0,332 mikrogram oxytocin. (Egentligen är tillförsel av oxytocin i dropp i värkförstärkande avsikt, ganska komplicerad och inte ett ämne för denna blogg idag.) Den dos, 16,6 mikrogram, som ges rutinmässigt på många håll, bland annat på SU (Sahlgrenska Universitetssjukhuset), är alltså 50 gånger högre, och ges under mindre tid än en minut. Bara som en jämförelse.

Naturligtvis ges oxytocin med ett gott uppsåt – man vill minska blödningsmängden efter förlossningen. Det är bevisat att blödningsmängden minskar! Inte med dramatiska volymer, men tillräckligt för att det skall kunna ha en avgörande betydelse om kvinnan är anemisk vilket ofta är fallet i fattiga länder. Många kvinnor i fattiga länder dör i samband med födsel pga blödning och oxytocin kan verkligen vara en livräddare. Många kvinnor även här i landet får också oxytocin för att försöka häva en kraftig blödning i efterförloppet. Där är den en väldigt bra medicin.

Men frågan här är: varför görs detta rutinmässigt på alla kvinnor som föder barn i Sverige? Här är kvinnor bland de friskaste i världen, har mycket stor tillit till mödravården och går i princip alltid på alla de besök de får erbjudande om. De med låga blodvärden upptäcks i god tid. Har vi, juridiskt och etiskt, rätt att göra ett ingrepp eller ge en medicin i förebyggande syfte utan att informera först? Kan verkligen denna rutin upprätthållas utan att kvinnan informeras om behandlingen?

När skall man då informera? Är det etiskt riktigt att informera en kvinna om rutiner under pågående värkarbete? Är det DÅ hon skall ges chans att ta ställning? Om inte då – när? Och i så fall information av vem? Barnmorskorna inom mödrahälsovården tillhör en helt annan organisation, primärvården, och allt som oftast har de inte arbetat med förlossningsvård på många år. Det är inte en lätt uppgift för dem att informera om en annan organisations rutiner och motivera varför man gör detta. Tidigare hade man visningar av förlossningsavdelningen och det hade ju varit ett utmärkt tillfälle att berätta för föräldrarna vilka rutiner man har på avdelningen. Men visningarna har sedan länge sparats in. Finns det då någon information på hemsidan? Noggrant har jag läst på SU:s hemsida och inte funnit någon information om denna injektion. När jag söker på 1177 hittar jag information om denna så gott som hundraprocentigt genomförda rutin. Men ingenting om eventuella nackdelar.

Tillbaka till kejsarsnitt. Downe redovisar under sitt föredrag en sammanställning av hur kvinnor eventuellt kan påverkas av kejsarsnitt:

Påverkan på kvinnan av iatrogena (av sjukhuset åstadkomna) kejsarsnitt

Mer troligt efter kejsarsnitt Ingen skillnad efter kejsarsnitt Mindre troligt efter kejsarsnitt
Buksmärtor Att förlora mer än 1 liter blod före eller efter födseln Smärta i mellangården
Skada på blåsan Sårinfektion vid snittet eller i livmodern (endometrit) Blåsinkontinens (svårigheter att hålla urin) tre månader efter födseln
Skada på urinledaren Skador på livmodern eller genitalia såsom bristningar runt livmoderhalsen Framfall (prolaps)
Behov av mer kirurgi Tarminkontinens (ej kontroll över gaser/avföring)
Hysterectomi (operera bort livmodern) Depression efter födseln
Inläggning på intensivvårdsavdelning Ryggsmärtor
Blodpropp Ryggsmärtor  
Längre sjukhusvård Smärta vid samlag  
Återinläggning på sjukhus längre fram    
Mödradöd    
Inte få fler barn    
Vid kommande graviditet mer troligt att moderkakan täcker modermunnen (placenta previa)    
Att livmodern brister, uterusruptur, vid en kommande förlossning    
Vid kommande graviditet är det större risk att barnet dör innan förlossningen startar  

 

Även barnet kan påverkas. Risken för typ-1 diabetes hos barn födda med kejsarsnitt är högre än för vaginalt födda barn. Man misstänker att det kan vara ett autoimmunt svar på kejsarsnittet. Man har sett en kraftigt ökad risk för multipel scleros hos barn födda med kejsarsnitt. Bronkeolit, inflammation i de fina luftrören i lungorna, är även det vanligare hos barn födda med kejsarsnitt, enligt en nyligen presenterad studie av Moore et al (2012).

Som Marsden Wagner säger i filmen ”The business of being born”: There is not a good history in obstetric practice of careful studies of the long term effects of all these interventions. (Obstetrisk praxis har inte en god historik när det gäller [att göra] välgorda studier på långtidskonsekvenser av alla dessa ingrepp.)

 Fortsättning följer, detta var bara halva föredraget…
Eva-Maria Wassberg

Read Full Post »

Maria Hogenäs, Eva-Maria Wassberg, Marie Berg

Professor Marie Berg på Institutionen för Vård och Hälsa, Sahlgrenska Akademin, hade bjudit in till en COST-konferens (Cooperation in Science and Technology) på Göteborgs Universitet den 23 maj 2012, alltså i onsdags. Och bland talarna fanns Födelsehusets barnmorskor. Vi berättade om hur vi arbetar med alternativ till den etablerade vården, framförallt med hemfödslar. Två föräldrar, en kvinna med en sjukhusförlossning och två hemfödslar och en fyrabarnspappa med två sjukhusförlossningar och följande två barn födda i hemmet, beskrev varför de valt föda hemma efter sjukhusförlossningar och hur mycket bättre detta val varit för dem.

Med på konferensen fanns även Ida Lyckestam Thelin, MNSc, och barnmorska på Mölndals sjukhus som föreläste om förlossningsvården på SU, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Därefter talade en kvinna som med positiv förväntan gick in i sin första födsel men där hennes och makens upplevelse blev mycket negativ och skrämmande. Inför sin nästa födsel gick hon i s.k. Aurorasamtal (samtalsstöd för förlossningsrädda) och uttryckte att hon ville ha kontinuerligt stöd vid nästa födsel. Men detta kan inte garanteras inom SU och därför fick hon ett planerat kejsarsnitt denna gång.

Soo Downe

Framför allt fanns professor Soo Downe från University of Central Lancashire där och föreläste om syftet med projektet Iresearch4birth. Genom att förstå, identifiera och lära av goda exempel skall man kunna förbättra mödra- och förlossningsvård. Hon förklarade att bästa tänkbara vård inom detta område omfattar a) minimal dödlighet och sjuklighet, b) att vården ger maximal kapacitet för ett optimalt föräldraskap, c) att vården ger maximalt välbefinnande för familjen och slutligen d) maximalt välbefinnande för personalen.

Tänk, vilken viktig forskning detta är som sätter fokus på förlossningsvården. Tyvärr ser det inte så ut idag när man skurit ner på verksamheten inom SU. Bästa tänkbara vård kan inte ges med överbeläggningar på neonatalavdelningen och utmattad personal som följd. Inte när Auroramottagningen stängt en dag i veckan och när Göteborgs amningsmottagning nu är dimensionerad att motsvara Gävles population. Inte heller när en barnmorska ofta har två kvinnor samtidigt att ansvara för på förlossningen. Absolut inte när trångboddhet som på nyföddhetsavdelningen leder till ökade infektioner hos barnen och när underbemanning av personal på förlossningsavdelningen leder till ökade interventioner. Vi har verkligen inte en optimal vård!

Förutsättningarna för optimal vård finns egentligen. Vi har redan tillräcklig kunskap för att ge det! Här handlar det om den politiska viljan.

Interventioner & möjliga konsekvenser

I Sverige används oxytocin, det hormon som används som värkstimulerande medel, alldeles för frikostigt, visade Soo Downe. Vi ligger bland de högsta användarna i Europa, trots att vi vet att barn som föds efter oxytocinstimulering oftare har lägre vitalitetspoäng, s.k. Apgar score, vid fem minuters ålder än barn där detta hormon inte tillförts på konstgjord väg under födseln. Det är vanligare att de oxytocinstimulerade barnen behöver vårdas på neonatalavdelning och vanligare att de föds med kejsarsnitt. Självklart görs dessa jämförelser mellan grupper med samma förutsättningar i utgångsläget.

Soo Downe lyfte också frågan: Vad vet vi om eventuella långtidskonsekvenser med induktion (igångsättning av förlossning)? Från försök på hästar har man funnit att när dessa får tillförsel med hormoner för att sätta igång fölningen, ger det två till tre gånger förhöjd kortisolnivå samt förändringar i halterna av glukos och insulin. Dessa nivåer kvarstår i upp till tio dagar efter fölningen. Kan igångsättning av förlossning ha samma påverkan på människor? Har det i så fall någon innebörd på lång sikt? Innan vi vet säkert, kanske vi skall vara återhållsamma med induktioner ”för säkerhets skull”?

WHO och lågriskgraviditet

WHO uppskattar, berättade professor Downe, att 70-80 procent av alla kvinnor startar förlossningsarbetet som lågriskkvinnor. Men okritisk användning av ohjälpsamma, otidsenliga, olämpliga och/eller onödiga interventioner, alla alldeles för dåligt evaluerade, är riskbeteenden som finns hos alldeles för många vilket ger sämre vård, menade hon. Och hon citerade Sacket: evidensbaserad medicin står på TRE ben. 1) Bästa forskningsevidens tillsammans med 2) klinisk expertis och 3) vad patienten själv värdesätter. När dessa tre faktorer är integrerade formar personalen och patienterna en allians som optimerar utfallet och livskvaliteten.

De goda nyheterna

Allt är verkligen inte elände. Professor Downe framhöll fördelarna med svensk förlossningsvård. Ur ett internationellt perspektiv har vi låg andel kejsarsnitt här och framförallt få upprepade kejsarsnitt hos samma kvinna. I Sverige är det inte ovanligt att en kvinna som fött med kejsarsnitt första gången får möjlighet att föda vaginalt vid nästa födsel, så kallad VBAC (vaginal birth after cesaerean section). Detta innebär (ur ett statistiskt perspektiv, inte ur individperspektiv) lägre risk för mor och barn.

Om vi skall förbättra världen, kan vi bidra med att förhålla oss till födande så som Sheila Kitzinger föreslog redan 1987:

”För alla som tänker efter tillräckligt länge, handlar födande inte bara om tekniker för att få ut ett barn ur någons kropp. Det involverar vår relation till livet som helhet, den del vi spelar i det stora sammanhanget.”

Om naturligt födande spelar så stor roll, varför är det då så ovanligt? frågade Soo Downe och nämnde samtidigt att bara fem procent av alla kvinnor har en fysiologisk födsel utan några interventioner.

Hennes slutkläm var att vi runt den födande kvinnan som har olika professioner behöver komma samman och prata med varandra. Vi har alla samma goda avsikter och våra gemensamma kunskaper är viktiga. Det är inte så att obstetriker är onda och barnmorskor är goda. Men vi måste prata. ”Tea and cakes” är hennes recept. ”Just have tea and cakes and talk to each other instead of blaming!” (Te och kakor, ha bara te och kakor och prata med varandra i stället för att skuldbelägga!)

Dags att sätta på tevatten!

Eva-Maria Wassberg

P.S. Du kan läsa mer om detta på engelska på GU:s hemsida: http://www.childbirthresearch.se/2012/05/towards-optimal-maternity-care-in-sweden/

Read Full Post »

I broschyren Care of women and their babies utgiven av National Health Service, NHS, och som jag skrev om i gårdagens blogg, finns ett avsnitt som behandlar smärthantering; ”coping with pain”.

De flesta kvinnor använder någon metod för att hantera smärta under förlossningsarbetet, står det i den engelska texten, och du kommer att få möjlighet att be om smärtlindring när som helst. Du kan välja en eller flera olika metoder och växla mellan dem allt efter som förlossningen framskrider. Du skall få information om för- och nackdelar med varje metod så du kan ta ett informerat beslut kring vad som är rätt för dig.

Därefter följer en tabell med olika smärtlindringsmetoder, dess effekter och biverkningar samt var man kan få dem. En motsvarande tabell skulle jag gärna vilja se utdelad till gravida på mödravårdscentralerna.

Epiduralblockad, EDA, beskrivs i den engelska broschyren som den mest effektiva smärtlindringsmetoden. Den bör ge total smärtlindring inom 30 minuter. Du och ditt barn behöver noggrann övervakning. Ryggbedövning förlänger inte öppningsskedet och ökar inte risken för kejsarsnitt. Däremot kan krystningsskedet ta längre tid och ökar risken för sugklocka. Ryggbedövning leder ej till långvarig ryggvärk efteråt. Om du använder epiduralblockad många timmar, kan barnets andning påverkas direkt efter födseln och göra barnet mer slött.


En särskild sida i denna skrift ägnas åt just EDA och i den ytterligare informationen förklaras vidare om metoden:

Om du väljer epiduralblockad behöver du och ditt barn övervakas noggrannare. Det innebär att ditt blodtryck behöver mätas oftare och en tunn slang förs in i ett blodkärl i armen om du skulle behöva ett dropp. Ditt barns hjärtfrekvens behöver övervakas mer noggrant och då använder man en apparat [CTG] under de följande 30 min efter att ryggbedövningen lagts. NICE rekommenderar lågdos av bedövningsmedlet så det är möjligt att vara uppegående och inta den position som är mest bekväm för dig. Dock, ju mer bedövningsmedel du får, desto större är risken att din rörlighet blir påverkad. Du skall inte börja krysta under åtminstone en timma efter att bedövningen är lagd, såvida inte du har stark krystimpuls eller att man kan skymta barnets huvud. Detta för att minska risken för sugklocka. Ditt barn bör födas inom fyra timmar efter att modermunnen är fullvidgad om du fått en epiduralbedövning.

När jag frågar föderskor på en förlossningsavdelning om vad de vet om ryggbedövning/epidural/EDA vet de att den ger bra smärtlindring. I allmänhet har de ingen aning om dess biverkningar. Ändå finns noggrann information om detta från 1177.

Nucleusinc är ett företag som gör bilder och animationer om kroppen och dess funktioner samt olika medicinska ingrepp. En av filmerna handlar om ryggbedövning, både epidural och spinal bedövning. Om man är hyfsat bra på engelska har man glädje av den:

Eftersom det finns en del vanliga följder av epiduralblockad och vissa mycket ovanliga, är det ändå viktigt att man som föderska får möjlighet att göra ett informerat beslut. Detta tydliggörs i Hälso- och sjukvårdslagen. Att informera en kvinna om ryggbedövningens möjliga nackdelar känns närmast oetiskt när hon är kraftigt smärtpåverkad. Därför är det, menar jag, mödrahälsovårdens ansvar att ge en noggrann och tydlig information om för- och nackdelar.  Fördelarna är uppenbara. I allmänhet uppnås en snabb och god smärtlindring. En uttröttad eller rädd kvinna slappnar av, kan kanske sova en stund och sedan gå vidare med sitt förlossningsarbete från ett annat utgångsläge. Ofta blir det bra. För kvinnor som har högt blodtryck när de skall föda, kan epiduralbedövning t o m vara en behandling eftersom det kan sänka trycket.

Men för de kvinnor som drabbas av nackdelar kan det kännas bittert att inte ha fått den information som behövs för att kunna tacka ja eller nej till ryggbedövning. De nackdelar som framhävs på 1177.se är följande, men med mina kommentarer:

Huvudvärk som kan vara mycket svår, kan uppstå inom 12-36 timmar efter att ryggbedövningen lagts och beror på att hinnan runt ryggmärgen skadats i samband med att bedövningen lagts. Så länge man ligger platt på rygg är det inga problem men så fort man lyfter på huvudet kommer huvudvärken. Detta kan hålla på ett par dagar. Huvudvärkstabletter hjälper inte alls. Skadan på hinnan läker av sig själv men man kan skynda på läkningsprocessen genom att ”laga” hålet med kvinnans eget blod, s.k. blood-patch. Förutom huvudvärk kan man få dimsyn och nedsatt hörsel tillfälligt. Denna typ av huvudvärk drabbar 1-2 % av de som fått ryggbedövning enligt den engelska broschyren. Uppgift från den svenska narkosläkarföreningen är 0,5%.

Blodtrycksfall finns en liten risk för, ungefär en på tusen. Därför tar man blodtryck innan bedövningen läggs och sedan följer man trycket under den närmaste halvtimman-45 min efter att den är lagd. Om blodtrycket faller känns det obehagligt och tillfälligt minskar genomblödningen av moderkakan och därmed syresättningen till barnet. Man kan se att hjärtljuden går ner, men detta är inte farligt för barnet. Egentligen är det så att bedövningen i sig ökar genomblödningen av moderkakan. För att kunna häva ett blodtrycksfall har alla kvinnor som får ryggbedövning en venkateter, ”nål” (plaströr) i ett blodkärl där man kan spruta läkemedel för att höja trycket och koppla ett dropp. Därmed ökas blodvolymen och på så vis höjs blodtrycket. Det läkemedel som ges heter Efedrin och har en god effekt. Vanliga biverkningar av Efedrin är oro, hjärtklappning och svårighet att kissa.  Mindre vanlig biverkan är huvudvärk.

Feber är en annan biverkan som en del kvinnor får. Det är inte farligt i sig, men det kan vara svårt att veta om febern är en biverkan av ryggbedövning eller om det är ett tecken på infektion. Misstänker man att det är en infektion ges antibiotika eftersom en infektion kan påverka barnet, i sällsynta fall mycket allvarligt.  När antibiotika ges vid infektion är det fantastiskt att det finns och det har räddat många barn. När antibiotika ges i onödan är det svårare att acceptera om man får biverkningar av medicinen. Vanliga biverkningar kan vara mag-tarmbesvär och lokala irritationer vid injektionsstället. Varför vissa får feber av epiduralbedövning vet man inte.

Påverkan på barnets hjärtljud där man på CTG-apparaten kan se att barnets hjärtfrekvens sjunker kan bero på blodtrycksfall hos mamman. Man tror att lägre hjärtfrekvens hos barnet även kan bero på den snabba sänkningen av stresshormoner som uppstår hos mamman. Om hjärtljuden i stället blir snabbare kan en anledning vara att mamman fått feber vilket i sin tur kan bero på biverkan av ryggbedövningen eller bero på en infektion (se ovan).

Överdosering av läkemedlet till ryggbedövningen, kan ske om det felaktigt sprutas in i ett blodkärl eller i ryggmärgskanalen. Detta kan leda till blodtrycksfall, dåsighet och tillfällig förlamning.  Detta är enligt 1177 oftast ofarligt och går över av sig själv. Naturligtvis försöker man häva ett blodtrycksfall med dropp och Efedrin.

Nervpåverkan som är kvarstående efter en ryggbedövning är mycket ovanligt. Det kan vara kvarvarande smärta, nedsatt känsel eller förlamning. Man uppskattar att risken för dessa kroniska besvär är så sällsynta som 1 på 200 000 epiduralbedövningar vid förlossning.

Infektion kan i sällsynta fall uppstå efter att en epiduralbedövning är lagd. Det visar sig i så fall inom de första tre veckorna efter förlossningen i form av feber, huvudvärk och ryggsmärtor. Självklart är just dessa symtom generella och beror vanligen på helt andra saker.

Andra möjliga effekter av ryggbedövning som inte tas upp på 1177 men som finns i den utmärkta broschyren ”Ryggbedövning” utgiven av referensgruppen för Obstetrisk anestesi inom Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård. (Innehållet i den broschyrens text har granskats av Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi och Svenska Barnmorskeförbundet). Nedan är mina kommentarer; de statistiska uppgifterna är från broschyren.

Svårighet att kissa eftersom man är bedövad. Åtminstone 10% får detta problem. Detta avhjälps genom att tömma blåsan. I samband med att man tömmer blåsan finns en liten risk att kvinnan får urinvägsinfektion. Detta kan i sin tur avhjälpas med antibiotika. Förr gavs det rutinmässigt till alla man tappade blåsan på, men eftersom antibiotika i sig kan ge biverkningar, ger man det inte till alla utan bara till dem som specifikt behöver det. En full urinblåsa kan försvåra framfödandet av barnet eftersom den är i vägen. Om blåsan är full efter förlossningen blir det svårare för moderkakan att födas fram. Och om blåsan är full efter att moderkakan fötts fram, är det svårare för livmodern att dra ihop sig vilket kan leda till onödig blodförlust.

Klåda drabbar ca 50% av dem som får ryggbedövning. Det kan vara irriterande men inte är farligt och som regel behövs ingen ytterligare behandling.

Påverkan av muskelkraften. Så många som 10% kan få en övergående tyngdkänsla i benen. Detta är inte farligt i sig och brukar gå över inom ett par timmar. Om man är en av dessa tio så skall man definitivt försöka komma upp och gå igen, även om det var omöjligt alldeles efter att bedövningen lagts.

Minskad rörlighet i rummet. Med dagens EDA-pump, som är en cylinder med läkemedlet som sitter på kvinnans klädsel, är det fullt möjligt att gå fritt i rummet. Uppdatering våren 2012: På en del håll, t ex förlossningsvården inom SU, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, införde man hösten 2011 ytterligare en maskin i förlossningsrummet. I stället för den lilla plastcylindern fästad vid kvinnans klädsel, har man nu en särskild droppapparat, en pump, med vidhängande sladd. Den sladden har en knapp kvinnan kan trycka på för att ge sig själv en ökad dos av medlet. Apparaten har samma storlek ungefär som en vanlig droppräknare och fästs på en droppställning. Inte så sällan blir en kvinna med EDA uppkopplad till en CTG-apparat så hon endast kan röra sig någon meter från apparaten och förutom dessa sladdar har hon ofta ett värkförstärkande dropp som går via en pump på en droppställning. När man rör sig mindre är det svårare för barnet att rotera ner i bäckenet och födas fram.

Förlossningssmärta som kommer tillbaka. En kvinna som fått EDA får i början en mycket god smärtlindring, men sen kommer i allmänhet smärtan tillbaka igen fast inte lika stark som tidigare.

Påverkan på förlossningsförloppet. Man tror inte att öppningsskedet förlängs med ryggbedövning. Min reflektion på detta är att om det är en spänd kvinna med mycket stresshormoner (som motverkar förlossningsarbetet) slappnar av, så kan modermunnen öppna sig snabbare när hon slappnar av. Men värkarbetet kan även dämpas och detta tror jag framför allt beror på att många kvinnor med EDA blir liggande i sängen. När tyngdlagen inte får verka, när barnets huvud inte trycker mot modermunnen med samma kraft som när man står upp, blir det sämre värkar. Detta i sin tur beror på att det finns receptorer vid modermunnen som stimulerar till ökad oxytocinproduktion, alltså det hormon som (bland annat) ger värkar. Detta kan då leda till att man kopplar ett värkförstärkande dropp. (Denna hormontillförsel kan man skriva flera bloggposter om, bara den…) Krystningsskedet/utdrivningsskedet kan också påverkas ogynnsamt genom att kvinnan kanske inte känner hur hon skall krysta. Därför kan det bli nödvändigt att hjälpa barnet ut med en sugklocka. Värksvaghet är vanligaste orsaken till sugklocka. Sugklockan i sig har naturligtvis varit livräddande många gånger, men ökar risken för allvarlig bristning, s.k. sfinkterruptur.

Otillräckligt smärtlindrande effekt sker ibland. Vissa områden kan lämnas obedövade. Att ryggbedövningen bara tar på ena sidan kan kännas ”oharmoniskt” i kroppen, hörde jag en kvinna beskriva det som. Man kan då lägga om bedövningen, fylla på med mer bedövning eller försöka ändra slangens läge. Detta är ingen vanlig biverkan och sker ungefär hos en procent.

Ryggont efter att förlossningen är avslutad. Enligt Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård visar nyare studier att risken för långvariga ryggbesvär inte ökar efter en epiduralblockad. Däremot kan man ha ont i ryggen vid insticksstället en kortare tid och kanske ett blåmärke vid insticksstället.

Skakningar just efter att ryggbedövningen lagts ser man ibland. Det går över ganska snabbt och är inte farligt.

Överdosering av bedövningsmedlet är mycket ovanligt, ca ett fall på 10 000 och är som regel lätt att behandla enl Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård.

Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn – Medicinska födelseregistret 1973-2008, Assisterad befruktning 1991-2007 är en skrift som bland mycket annat sammanställer användningen av epiduralbedövning. Därifrån har jag hämtat nedanstående statistik.

Här framgår tydligt hur epiduralblockad närmast har fördubblats hos förstföderskor de senaste dryga 20 åren och närmar nu  sig 50%. Varför är det på detta viset? Vad hände i slutet på 1980-talet? Ja, om jag skall ansluta mig till gruppen ”Snillen spekulerar” går mina funderingar så här: Vi hade en babyboom som gjorde att förlossningsavdelningarna blev mycket mer välbesökta och där man inte anställde personal i motsvarande omfattning. Och när man som barnmorska har mindre tid att stödja föderskan, känns det bra att åtminstone kunna ge en ryggbedövning. Att andelen ryggbedövningar inte sjunkit i samma takt som födelsetalen sjönk på 1990-talet tror jag beror på att nu hade man fått en vana att lägga ryggbedövning i större utsträckning och bland föderskorna fanns en större acceptans för denna bedövning.

Det är intressant att notera hur olika det ser ut i landet när det gäller frekvensen lagda ryggbedövningar: Det är i princip dubbelt så vanligt med denna blockad i Västerbottens landsting med ca 60% av förstföderskorna jämfört med ca 30% i Skåne län.

Finns de färre narkosläkare i Skåne än i Västerbotten eller har det med inställning hos personalen att göra? Är kvinnor i Skåne mer smärttåliga än de i Västerbotten? Får Skånska kvinnor annorlunda information än kvinnor i Västerbotten? Detta är intressanta forskningsfrågor.

Men kontentan av min blogg idag är ändå: ge kvinnor god information om epiduralbedövning innan värkarbetet startar. Gärna inom mödravården där det finns möjligheter för den gravida att ställa frågor till utbildad personal.

Eva-Maria Wassberg

Read Full Post »