Feeds:
Inlägg
Kommentarer

Mot nya äventyr!

Johanna mot nya äventyr!Livet tar nya vägar och jag hänger på.  Jag kommer ägna mig åt skolsköterskeri på heltid, det är spännande och svårt men oslagbart att se familjer och barn växa och utvecklas. Jag har jobbat i skolan i drygt fyra år på halvtid och under ett års tid brottats med mig själv vilket ben jag skall stå på och försökt att  hålla balansen med ett ben på varje sida men insåg att när båda verksamheterna behövde helhjärtat engagemang var jag tvungen att stå med båda fötterna på ena sidan.

Jag kommer inte släppa taget helt om Barnmorskan, hon kommer stötta familjer med kolikbarn genom akupunkturbehandling samt amningsrådgivning vid kolik. Jag vet också att Barnmorskan kommer att fortsätta att resa till Norge och andra ställen för att bistå födande kvinnor.

Lina, Maria och Eva-Maria!

Tack för fantastiska år och vänskap för livet som fortsätter, önskar er all lycka med fortsättningen för Födelsehusets Barnmorskor.

 

Varmaste hälsningar till er alla från Johanna Sedeborn

Apropå att det igår var Internationella blodgivardagen!

Nitton är gammal och nybakad sjuksköterskestudent. En stark altruistisk känsla av att vilja göra gott. Blodgivning kändes som en väg.

Som tioåring hade jag varit med om en svår trafikolycka och låg på sjukhus ett par månader. Flera operationer skulle till för att jag skulle kunna gå normalt igen. I samband med olyckan förlorade jag mycket blod och fick blodtransfusion av några okända donatorer ♥.

Kanske var det mot den bakgrunden jag ville donera blod? Jag blev väldigt besviken, minns jag, när det visade sig att mitt blod inte dög! Hade för lågt blodvärde, helt enkelt. Det var till att ta järntabletter för att få upp blodvärdet och sedan blev jag blodgivare. Från början med yrsel några dagar efteråt, men sedan var det som att min kropp vande sig och jag fick jättebra blodvärde.

Under tre år i början av 1980-talet. arbetade min man och jag i Zambia Min uppgift var att driva mor-barnklinik.

Hemma i trädgården i Minga. Markus, 5 år, dansar med Thula och Zackeo.

En kväll när mitt team och jag var på väg hem i Land Cruisern från en avlägset belägen klinik, blev vi stoppade av en man som körde en blodig och medvetslös kvinna i en skottkärra. Kunde vi ta med henne till sjukhuset? Hon hade precis fött barn, visade det sig. En gammal kvinna gick bredvid med det lilla nyfödda knytet inlindat i en chitenge (det färglada tyg nsenga-kvinnorna bar runt höfterna). Vi hjälptes åt att lyfta in den medvetslösa kvinnan i baksätet och jag instruerade  en medarbetare i aortakompression. Så fort min medarbetare släppte greppet började kvinnan blöda igen. Jag önskade att fler i teamet hade haft körkort, minns jag… Det var nervöst att köra den gången! Det går inte så fort över väglösa gropiga fält. När vi kom fram behövdes en bloddonor. Min man hade 0-positivt blod och ville gärna hjälpa till. Nunnorna på sjukhuset visade honom upp på en brits i lite högre nivå än den medvetslösa kvinnan. Där låg han med en slang i armen och så rann hans blod in i hennes åder. Nästa dag mötte jag kvinnan på gårdsplanen utanför sjukhuset, där hon gick med sitt barn i famnen. Hon såg så glad ut och jag minns att jag blev helt tårögd.  Tänk vilken skillnad den där halvlitern blod hade gjort!

När jag tänker på de gånger jag i samband med födslar här i Sverige sett kvinnor förlora stora mängder blod, har det känts fantastiskt att en blodtransfusion har fått dem att må så mycket bättre. I en del fall har det gjort skillnad på liv och död. Det är underbart att det finns människor som vill donera blod och fantastiskt att tekniken finns.

Själv åkte jag ut ur blodgivarregistrets rullor efter åren i Zambia. Efter upprepade malariaanfall ansågs jag inte lämplig. Men efter flera års anfallsfrihet är det nu åter möjligt att donera blod.

Men för att få donera blod, skall du uppfylla följande kriterier:

  • Du skall ha fyllt 18 år men inte vara över 60.
  • Du skall vara frisk.
  • Minimivikt 50 kg.
  • Du skall ha en giltig ID-handling.
  • Du skall förstå och tala svenska.
  • Du skall ha svenskt personnummer.

Det är inte så mycket blod du lämnar, bara 4,5 dl vilket motsvarar mindre än en tiondel av din blodvolym.

De flesta som lämnar blod känner ingen skillnad. Din kropp bildar ständigt nytt blod och redan efter en månad har du normalt antal röda blodkroppar igen. Andra delar av blodet, vita blodkroppar och blodplättar, har återbildats redan inom ett dygn. Som kvinna kan du lämna blod högst tre gånger per år. Som man fyra gånger per år. Många människor sportar och om du håller dig till lätt träning kan du göra det direkt efteråt. Om du tävlar, kan det vara bra att veta att din maximala förmåga är nedsatt under ungefär en vecka efter att du lämnat blod.

En frisk, vuxen människa ger av sitt överskott och blir inte blodfattig, men förlorar järn. Därför bjuder blodcentralerna på järntabletter.

Richard Titmuss, brittisk socialpolitisk forskare och Storbritanniens svar på Gunnar Myrdal, undersökte bland annat människors vilja att donera blod. Han menade att möjligheten till ett moraliskt val, som att donera blod, är en mänsklig rättighet. Därför måste socialpolitiken tillhandahålla arenor för sådana val. Friheten är central, ingen skall tvingas, mutas eller betalas för att ge. Att göra så är att förneka en människas frihet, menade Titmuss.

Denna mänskliga rättighet gäller dock vuxna, som vi sett ovan i socialstyrelsens riktlinjer för bloddonation. (Barnets rätt styrs däremot av konventionen om barnets rätt där barn tolkas som varje människa under 18 år.)

Eva-Maria Wassberg

I förra bloggposten om Soo Downes föredrag på Svenska Barnmorskeförbundets konferens Reproduktiv hälsa 24-25 maj 2012 i Göteborg, slutade jag referera när hon kom till avsnittet om epigenetik. Så här kommer fortsättningen. Först lite bakgrund om epigenetik:

Forskarvärlden börjar ana ett  möjligt samband mellan det som händer vid födelsen och epigenetiska förändringar som kan påverka, inte bara just den individen utan kanske flera generationer framåt. Kanske. Mycket återstår att forska omkring. Hur stor betydelse epigenetik verkligen har vet man inte. Det har hävdats att epigenetik är ett sätt att göra molekylärbiologi ”sexigt”. Vetenskapsjournalister blir anklagade för att dra för stora växlar på epigenetikens betydelse. Som alltid kan det vara värt att ha ett kritiskt förhållningssätt. Men om det är sant, det som man misstänker, så kan epigenetisk påverkan vid födelsen verkligen ha en viktig innebörd för samhället.

Epigenetik kan förklaras som förändringar ovanför/utanför DNA-nivån. Ser man på molekylärbiologisk nivå kan man säga att det är två slags förändringar som kan ske. Protein(histoner)modifikation och tillägg av kemiska grupper (metyler och acetyler). Histonerna kan man likna vid nattklubbsvakter som bara släpper in vissa personer och på vissa tidspunkter. När DNA har många metylgrupper samtidigt kan gener stängas av. Om metylgruppen försvinner, slås genen på igen. Både histoner och metylgruppers påverkan har man sett, t ex vid forskning om cancer, kan ärvas vidare till kommande generation(er?).

Det är alltså epigenetiska mekanismer som kontrollerar genernas uttryck. De slås på eller av. Soo Downe ställer frågan om födseln kan ha någon påverkan på fenomet under nyföddhetstiden. På bilden ovan står ”Gene silencing”, att en gens uttryck blir tystat. Man har t ex visat att astma och allergi är mer vanligt förekommande bland de som är födda med planerat kejsarsnitt än de som fått det normala stresspåslag som det innebär att bli född. Vilket kanske beror på en metylisering av vissa gener (avstängningsknappen).

Det finns kanske ett möjligt samband mellan konstgjort tillfört oxytocin under förlossningen och epigenetisk påverkan. Fast man vet inte säkert ännu. Oxytocinet, det hormon som bildas i hjärnan och som bland annat ger förlossningsvärkar och tömmer mjölkkörtlarna, produceras också när vi mår bra, när vi har bra sex, när vi äter en god måltid i glada vänners lag. (Kerstin Uvnäs Moberg har forskat om oxytocinet och förklarar på ett begripligt vis i boken Närhetens hormon. Läsvärd!) Oxytocin produceras i extrema nivåer under förlossning i den födande kvinnans hjärna, och just när hon fött uppnår hon en topp hon aldrig i några andra sammanhang i livet kommer upp till. Hjärnan sköljs över av detta hormon som har betydelse för anknytningen mellan mor och barn. Men när oxytocin tillförs utifrån, t ex via värkstimulerande dropp och under en tid av 8-10 timmar, har man sett att det påverkar oxytocinreceptorerna ute i kroppen på ett negativt vis. Om detta har en epigenetisk betydelse vet man inte helt säkert, men vissa fynd tyder på det. Kanske bra att vara återhållsam med att tillföra detta hormon som rutin?

Men, varför tillför man då så mycket syntetiskt oxytocin, frågar Soo Downe? Kan det vara för att förlossningsarbetet går för ”långsamt”? Hur länge varar en födsel? Ja, se det beror på vilka källor man vänder sig till. Soo Downe hänvisar till Berkley 1931 som menade att det är fånigt att försöka förutsäga mer än en ungefärlig tid som en födsel kan ta, kanske 15-20 timmar. Sen visar hon hur Englands mest använda barnmorskelärobok, Myles Textbook for Midwives, förkortar en ”normal” födsel ytterligare. År 1958 anses en förstföderska föda på 15 timmar. Men år 1975 skall detta klaras på 12 timmar. Kvinnor kan knappast ha förändrats så mycket på 17 år, menar hon. Vad är det då som gör att vi tror att det skall ta kortare tid? Ja, det kan ha att göra med att vi behöver få ett flöde genom förlossningsavdelningen, antyder hon. Platsbrist helt enkelt.

Förlossningar är centrala livserfarenheter för de födande kvinnorna, beskriver Christina Nilsson i sin avhandling som jag skrev om i förra bloggposten. Har de då någon betydelse för barnmorskorna som arbetar i den miljön? Ja, svarar Soo Downe och förklarar varför barnmorskor lämnar sitt yrke/arbetsplats på förlossningsavdelning:

När man som barnmorska vet, både genom erfarenhet och forskning, att stöd under förlossning är viktigt för hur födseln blir, är det oerhört frustrerande att inte själv ha makt över situationen och verkligen få vara med kvinnan/mid-wife när hon föder, för rätt vad det är skall man ansvara för ytterligare en födsel. Och som bekant kan man inte bara dela sig som en jästcell… Det finns många skäl, men att det finns en flykt från yrket känner man till. Och detta behöver diskuteras, menar Soo Downe.

Sen frågar hon varför detta är något som sjukvårdspolitiker och skattebetalare behöver fördjupa sig i. Ja, det är det svarar hon och visar hur mycket olika företeelser inom sjukvården kostar. Normal graviditet och förlossning toppar kostnaderna för de jämförelser som ges på hennes bild:

Kan förlossningsvården då göras billigare? Ja, så klart om man inte gör så mycket ingrepp, men satsar på att ge mer stöd under förlossningen. Hon jämför med vad som hände i Ecuador när man på en klinik införde ”gravity birth”, alltså att man föder i mer upprätta positioner än ligger på rygg. På kliniken minskade andelen kejsarsnitt, barnadödlighet och mödradödlighet. Nu kan man så klart inte jämföra rakt av, vi har så olika utgångsläge och i Sverige finns knappt någon mödradödlighet vid förlossning. Men vi har kejsarsnitt i ungefär samma frekvens som anges på Soo Downes bild:

Man kan undra varför vi vill ha tekniska lösningar i så många sammanhang där naturen själv funnit lösningar för länge, länge sen. Soo Downe förklarar vidare att vi behöver använda oss mer av evidensbaserad medicin, EBM, som står på tre ben:

  • bästa forskningsevidens
  • klinisk expertis
  • det som värderas högst av patienten

När dess tre delar integreras, formar patienter och vårdare en allians som optimerar resultatet och livskvaliteten, säger hon och refererar till Sacket med flera. Vi bör gå mot en hälsovetenskap som baseras på hand, hjärta och hjärna. Hon refererar vidare till Bacons historia om den intima kopplingen mellan kunskap och makt och feministen Hilary Roses kritik av vetenskapen; den handlar om faran med kunskap utan kärlek. Vi barnmorskor behöver återknyta med fysiologi, relationer och historieberättande, och så lobbar hon för Campaign for Normal Birth som drivs av Royal College of Midwives. (Kära Barnmorskeförbundet, skall vi inte ta och härma detta även här i Sverige?)

COST och Iresearch4birth, som jag beskrivit i tidigare bloggpost, bildar ett dynamiskt ramverk inom EU för optimal mödra- och förlossningsvård genom att beforska förlossningskulturer, problem och konsekvenser, berättade Soo Downe vidare och gav exempel på goda resultat. Genom att bygga respekt och förtroende med kvinnor har man fått ner mödra- och barnadödlighet radikalt bara genom att kvinnor får prata med varandra.

När jag hörde detta blev jag extra glad åt Födelsehusets mammaforum som nu startat i Bergsjön i Göteborg i lördags, 9 juni 2012.  (se länk i högermarginalen).

Vi behöver samarbeta för att få en salutogen födsel (salutogen=hälsans ursprung, jfr patogen=sjukdomars ursprung). Klicka på bilden så blir den större!

Varför det spelar roll för barnmorskor att få arbeta med normala/normaliserande av födande, visade hon med denna bild:

Vi som arbetar med födande behöver vara modiga men inte vårdslösa!

Bortom det normala, det salutogena språket, när födande närmar sig det extatiska:

Högkvalitativ vård har långtgående salutogena effekter:

Och hon berättar om en elvaårig flicka som fick vara med när hennes syskon föddes, där flickan kunde berätta efteråt att det gjort att hon upplever att födande inte är skrämmande och att hon själv kommer att klara av det om hon någon gång får barn själv. Vilket får mig att tänka på flera hemförlossningar där mamman har velat ha med större barn vid födseln och där det har blivit bra (därmed inte sagt att det alltid är bra, alla skall vara bekväma med en sådan situation).

Varför spelar det då roll att man verkligen anstränger sig för att maximera fysiologiska födslar? Kan det hänga ihop att om man får till en bra födsel så kan det ge en påverkan på samhället? Hon berättar om projektet Luz, som har givit många kvinnor en känsla av starkt förtroende för att fysiologiska förlossningar är säkra, det påverkar barnuppfostran och leder till en förändring vilket stärker dem på ett grundläggande vis. Detta väcker deras ”bry” om samhället, deras liv och motiverar dem att delta i gemensamma aktiviteter och utveckling av lokalsamhället.

Men om normal födsel har så stor betydelse, varför är det då inte vanligare? En av de viktigaste punkterna i läkarnas etiska kod är ”primum non nocere”, först av allt, skada inte.

Alla vill vi väl, men vi har kanske olika utgångspunkt. För att förändra förlossningsvården behöver vi förändra hur vi talar till varandra. ”Tea and cakes” är hennes paroll samt att vi alla måste själva vara den förändring vi vill se.

Eva-Maria Wassberg

Idag är det kulmen på många års forskande och undersökande för Christina Nilsson. Disputation! Undrar just om det kan vara sisådär 20 år sedan jag träffade Christina första gången. Vi skulle ha en hemförlossning tillsammans var det planerat, men kvinnan kom igång med sin födsel när jag var på jobbet på Ungdomsmottagningen och jag kunde inte alls komma loss. Men Christina tog emot henne på förlossningsavdelningen istället och det blev en bra förlossning på kvinnans villkor.

Sen dröjde det väl tio år. Då arbetade jag som adjunkt på Högskolan i Borås, barnmorskeprogrammet. Christina skulle börja undervisa där också och jag fick nöjet att visa henne runt i lokalerna. Sen hade vi en hel del undervisning tillsammans under de följande åren. En fantastisk person att samarbeta med. Så lätt, sånt flyt…

Christina har ett förflutet som Aurorabarnmorska och ett djupt intresse för kvinnors upplevelse av sin förlossning. Påverkad av alla berättelser hon hört av kvinnor som blivit rädda för att föda, skrev hon 2003 sin magisteruppsats Kvinnors upplevelse av förlossningsrädsla som sedan blev en artikel i Midwifery 2006.

Efter detta har det blivit ytterligare artiklar. En beskriver tidigare förlossningsupplevelser hos de med svår förlossningsrädsla och hur detta påverkar vardagen för kvinnorna under följande graviditet. Konklusionen av den artikeln är att vi skall erbjuda en förlossningsvård där barnmorskan kan vara med kvinnan och ge det stöd hon behöver. Det skall vara möjligt för kvinnan att få en upplevelse av att vara närvarande vid sin födsel, ”ta plats” och vara delaktig. Detta är något för de som planerar förlossningsvård att ta fasta på. Det måste finnas tid. Det är en allvarlig kritik mot vården när kvinnor blir traumatiserade av att föda.

Den tredje artikeln handlar om sambandet mellan förlossningsrädsla och förlossningsupplevelse. Christina visar i denna undersökning att sambandet mellan en negativ förlossningsupplevelse och att sedan utveckla förlossningsrädsla är starkare än mellan att ha upplevt akut kejsarsnitt och sedan bli rädd att föda. Personal inom mödra- och förlossningsvård bör fokusera på kvinnors erfarenheter av att föda. Viktigt att ge utrymme för omföderskor att berätta om tidigare förlossningsupplevelser.

Fjärde artikeln, som är accepterad men ännu ej publicerad, handlar om vad förlossningsrädsla och förlossning innebär i ett längre perspektiv. Det visade sig att  kvinnor med tidigare traumatiserande förlossningsupplevelser fortsätter att sträva med att få alla bitar på plats. Som tiden går och barnafödande inte längre är aktuellt, blir upplevelsen till ett ärr i stället för ett smärtsamt sår. Ett ärr som ibland kan smärta till. Förlossningsrädsla kan på lång sikt beskrivas på ytterligare tre vis, menar Christina:

  • Varje förlossning är en berättelse som lever kvar
  • Förlossningsrädsla är sammanbunden med den barnafödande tiden
  • Förlossningsupplevelserna är centrala livserfarenheter

Christina diskuterar förlossningsrummet, där som dramaturgin utspelas.

Aktörerna är föderskan, partner, barnmorska, doula och läkare. Rekvisitan ger rummets utformning med sin övervakning och teknik. Känslan av att här finns [en över-]makt  kan leda till upplevelser av ensamhet, lidande och trauma.

Hon drar paralleller mellan Michel Foucaults tolkning av filosofen Jeremy Benthampanoptikon (”det allseende ögat” som är både en maktstruktur och arkitektur) och förlossningsvården. Foucault föreslog nämligen att  panoptikon är en metafor för moderna disciplinära samhällen och dess genomgripande benägenhet att observera och normalisera.  Man kontrollerar internerna/föderskorna men de kan själva inte uppfatta vem som kontrollerar dem. Detta kan göra att åtminstone fångar, kontrollerar och disciplinerar sig själva, eftersom de inte säkert vet om de är övervakade (jämför fortkörningskameror utmed vägarna).

På sjukhuset är syftet att bevara hälsan, att ordna, fördela och infoga individerna i förhållande till varandra, beskriver Foucault. Parallellen med förlossningsvårdens övervakning är slående. Kvinnor uppkopplade till CTG-apparater registreras även i alla datorer (med samma programvara) inom sjukhuset. Med hjälp av centralövervakningsprogrammet kan man via skärmar på expeditionen ha koll på barnets hjärtljud och kvinnans värkar även om man inte är inne på rummet.

illustration cartoonkate ur Denis Walsh's bok "Evidence and skills for normal labour and birth"

Avhandlingen visar att centrala upplevelser (för den som utvecklar förlossningsrädsla) i förlossningsrummet är:

  • att inte vara på plats – inte närvarande och/eller deltagande
  • att vara i chock och ha svårigheter att kommunicera
  • en ofullbordad förlossningsupplevelse med känsla av att inte själv föda barnet
  • en stark ensamhet och tomhet
  • känsla av inkompetens som barnaföderska
  • att barnmorskor inte är på plats och ger den individuella vård kvinnor behöver

Slutligen hoppas Christina Nilsson att avhandlingen kan leda till diskussioner om förlossningsvården. För att undvika förlossningsrädsla är det viktigt att förlossningsvård fokuserar på kvinnors upplevelser av att föda barn och kritiskt granskar den vård kvinnor erbjuds. Hon uppmanar därför till följande:

  • Ge kvinnor både känslomässig och medicinsk trygghet under förlossning
  • Ge kvinnor individualiserad vård under förlossning och stöd i att föda barn av egen kraft
  • Ge kvinnor makt att ta sin plats i förlossningsrummet och låt dem få möjlighet att påverka sin vård samt utformning av förlossningsrummet
  • Ge barnmorskor möjlighet att vara på plats för kvinnor under förlossning

——–

Som sagt. Kunskap finns. Det handlar om att implementera den. Helst igår.

Eva-Maria Wassberg

Publicerat med brevskrivarens tillåtelse…

Hej Eva-Maria!

Apropå min förlossningsberättelse: ja, du får använda dig utav min förlossningsberättelse hur du önskar!🙂

Jag läste själv många förlossningsberättelser i Ina-Mays Guide to Childbirth, som stärkte mig oerhört. Om jag kan bidra med samma känsla är jag oerhört glad och tacksam. Bilderna har du all rättighet att använda precis som du önskar, jag är inte blyg av mig. Ut med ert budskap! Kan jag hjälpa på något sätt så är jag bara stolt! Just Do it!

Bara säg till om du vill ha original bilderna, det är den ena doulan som tagit dem. Sådan tacksamhet att hon hade med sig kameran och förståndet att ta kort! Det gick så fort att vi inte hann med att tänka där. De är guld värda. Mitt namn får du använda hur du vill med. Det är tack vare ert engagemang som jag hittade styrkan och självförtroendet i förlossningen!

Kom ihåg hur mycket ni bidrar och sprider er styrka, mod och kunskap när det känns tungt. Om några år är jag övertygad om att era namn kommer vara stora inom förändringen av betydelsen utav förlossningsvård. Jag ska sätta mig och betala min medlemsavgift som jag skjutit på av lata skäl!

Som sagt ert arbete är värt guld och gröna skogar, nästa gång jag ska föda blir det hemma och jag anlitar er som mina barnmorskor!

Jennie

                               Jennie: Vattnet går!
Svar:
Tack Jennie! Din berättelse är så inspirerande och vi lägger gärna denna till vår efterhand digra samling av förlossningsberättelser.
Och kära alla andra som läser detta och som har en stärkande berättelse att förmedla, det är bara att höra av sig!

Ditt bidrag skickas som datorfil till min mailadress

evamaria.wassberg@gmail.com

eller som pappersbrev till min postadress

Eva-Maria Wassberg

Hemsjö Hagevägen 15

441 96 Alingsås

Bästa hälsningar från Eva-Maria Wassberg

Svenska Barnmorskeförbundets konferens Reproduktiv hälsa 24-25 maj 2012 innehöll mycket intressant. Huvudtalare, key-note speaker, var professor Soo Downe (se tidigare bloggpost). Hennes budskap, som jag uppfattade det, var att vi behöver återta en tillit till den fysiologiska födseln. Med det sätt vi hanterar och kontrollerar en frisk kvinna med förväntat normal födsel, riskerar vi att i stället skapa risker och komplikationer (iatrogena skador, av sjukvården orsakade). Soo Downe inledde sitt anförande med att förklara vad normal födsel är, med ett citat av Bennett & Brown ur Englands flitigast använda barnmorskelärobok; Myles textbook for midwives, 1993:

”Det är den fysiologiska övergången från graviditet till moderskap som förebådar en enorm förändring i varje kvinna, fysiskt och psykologiskt… varje system i kroppen är påverkat och erfarenheten representerar en betydelsefull övergångsrit i kvinnans liv.”

Men i verkligheten har frekvensen av normala födslar i Storbritannien mellan åren 1990-2006 minskat, visar BirthChoiceUK.com. I England drygt 45 procent och i Skottland och Nordirland knappt 30 procent.

Kejsarsnitt och instrumentella förlossningar (sugklocka och tång) är numera en rutinåtgärd vid födslar i Europa.  Italien sticker ut rejält med 37 procent kejsarsnitt år 2004, medan Sverige då som nu, hade ca 17 procent kejsarsnitt. Å andra sidan föddes bara någon procent av de italienska barnen med sugklocka/tång. I Sverige gäller detta ca 8 procent av barnen.

Statistik från Storbritannien under åren 2009-10 med drygt 650 000 födslar, visar en kejsarsnittfrekvens på nästan 25 procent. Variationen är dock stor mellan olika sjukhus. Det med högst frekvens ligger på 31,4 procent och det som har lägst ligger på 15,8. Vad betingar denna skillnad? undrar Soo Downe.

Andelen klipp, så kallade episiotomier, var genomsnittligt 8,3 procent i Storbritannien under samma tid. Frekvensen varierade mellan 18,4 procent och 3,4 procent. Har kvinnor verkligen så olika anatomi beroende på var i landet de bor? frågar Soo Downe vidare.

Oxytocinanvändningen (värkförstärkande hormon som ges i dropp under förlossningen, samt förebyggande för stor blödning efter födseln som injektion) i Europa varierar stort. Sverige, som ses som föregångsland när det gäller förhållandevis låg nivå på kejsarsnitt, ligger i stället högt i användande av hormonet oxytocin. Soo Downe refererar till Oscarsson et al 2006 som tittat på 106 755 förlossningar på 10 sjukhus i södra Sverige mellan år 1995 till 2002. Under dessa år skedde en ökning av användandet av oxytocin från 27,6 procent år 1995/96 till 33,2 procent 2001/02.  Kanske tråkigt och svårt att ta till sig alla siffror, men om man funderar på innebörden – varför – behöver kvinnor i allt högre utsträckning hjälp med sitt värkarbete, så blir siffror intressanta.

Ungefär hälften av förstföderskorna och knappt en femtedel av omföderskorna fick värkförstärkande dropp i Sverige under denna tid. Användningen varierade mycket mellan sjukhusen. Beroende på vilket sjukhuset förstföderskorna födde, användes sådant dropp till en tredjedel eller nästan två tredjedelar av föderskorna. (Variationen hos omföderskor låg mellan 13,9-27 procent.) Här får man också ställa sig frågor, menar Soo Downe: varför har användningen ökat över tid? Varför är variationen så stor mellan sjukhusen? Hur kan det komma sig att ibland mer än hälften av alla förstföderskor inte kan föda naturligt med egna värkar? Och: har det någon konsekvens på lång sikt?

Enligt WHO (World Health Organization, Världshälsoorganisationen), kan man förvänta att mellan 70-80 % av alla gravida kvinnor är s.k. lågriskkvinnor när förlossningsarbetet startar. Men på grund av alla dåligt utvärderade interventioner som används, hamnar man i en risksituation när personal försöker förbättra förlossningsvården, menar Downe och hänvisar till skriften Care in normal birth, utgiven av WHO 1996 och som enligt professor Downe fortfarande är ett viktigt dokument.

Professor Downe beskriver varför detta har betydelse. Onödiga ingrepp på friska kvinnor med normala graviditeter och förväntat normala förlossningar ger

  • Effekter på mammorna
  • Effekter på barnen under nyföddhetsperioden (neonatalperioden, de fyra första veckorna)
  • Påverkan på personalen
  • Ekonomiska konsekvenser
  • Och påverkan på samhället i stort?

Hon återkommer här till hur den svenska oxytocinanvändning påverkar vitaliteten hos det nyfödda barnet (vitaliteten bedöms utifrån Apgar poäng), vilket Oscarsson m fl visade 2006. Jämfört med barn som inte blivit oxytocinstimulerade under förlossningen var det vanligare med en Apgarpoäng mindre än 7 vid fem minuter.  Det är vanligare att dessa barn behöver neonatal intensivvård och risken för kejsarsnitt eller sugklocka/tång är också ökad.

                                                         Läs mer om oddskvot (odds ratio, OR)

Professor Downe för resonemanget vidare och förklarar hur djurförsök med präriesorkar av Bales et al 2007, visar effekter på anknytningen mellan mor och barn och hur de dessa gnagare beter sig som föräldrar när honorna får injektioner av oxytocin i anslutning till att de föder. Det tycks som om den givna dosen oxytocin spelar roll. Men även när dosen ges. Det är ganska motstridiga siffror där en hög dos ibland inte tycks påverka men en låg dos kan göra det och vice versa beroende på när den ges (om jag uppfattade detta korrekt). Kontentan av detta är, framhöll Soo Downe, att eftersom man vet att oxytocintillförsel under förlossningen har en framtida påverkan på dessa djur kan det kanske även ha effekt på människor. Hon efterlyser en djupare förståelse för de utvecklingsmässiga konsekvenserna av användningen av oxytocin eftersom detta ämne används på så gott som samtliga kvinnor som föder. Ca hälften av förstföderskor i Sverige får oxytocin via dropp under förlossningen, och i princip alla som föder får oxytocin som en injektion intramuskulärt eller intravenöst så snart barnet är ute.

Min egen reflektion här: mycket få kvinnor är medvetna om att de får denna injektion. En födande kvinna har ännu inte ”landat” efter födseln och märker oftast inte att injektionen ges. Hon skall precis rikta sitt fokus på barnet; se vem denna lilla varelse är. När allt är normalt och fint är det då man, som hembarnmorska i alla fall, kliver ett steg tillbaka och låter mor och barn bekanta sig med varandra. Det är absolut inte läge att då informera om rutinen: att ge 2 ml = 16,6 mikrogram oxytocin i.m. (eller som på vissa håll: 1 ml = 8,3 mikrogram i.v.). För att få en förståelse för hur stor dos detta är, kan man jämföra med utspädningen av oxytocin i dropp som ges för att sätta igång ett värkarbete. Då blandas 1 ml oxytocin i 500 ml koksaltslösning. Droppet går i början på 20 ml/timma. En del kvinnor reagerar redan på denna svaga dos, med att få värkar. På en hel timma får hon då i sig 0,332 mikrogram oxytocin. (Egentligen är tillförsel av oxytocin i dropp i värkförstärkande avsikt, ganska komplicerad och inte ett ämne för denna blogg idag.) Den dos, 16,6 mikrogram, som ges rutinmässigt på många håll, bland annat på SU (Sahlgrenska Universitetssjukhuset), är alltså 50 gånger högre, och ges under mindre tid än en minut. Bara som en jämförelse.

Naturligtvis ges oxytocin med ett gott uppsåt – man vill minska blödningsmängden efter förlossningen. Det är bevisat att blödningsmängden minskar! Inte med dramatiska volymer, men tillräckligt för att det skall kunna ha en avgörande betydelse om kvinnan är anemisk vilket ofta är fallet i fattiga länder. Många kvinnor i fattiga länder dör i samband med födsel pga blödning och oxytocin kan verkligen vara en livräddare. Många kvinnor även här i landet får också oxytocin för att försöka häva en kraftig blödning i efterförloppet. Där är den en väldigt bra medicin.

Men frågan här är: varför görs detta rutinmässigt på alla kvinnor som föder barn i Sverige? Här är kvinnor bland de friskaste i världen, har mycket stor tillit till mödravården och går i princip alltid på alla de besök de får erbjudande om. De med låga blodvärden upptäcks i god tid. Har vi, juridiskt och etiskt, rätt att göra ett ingrepp eller ge en medicin i förebyggande syfte utan att informera först? Kan verkligen denna rutin upprätthållas utan att kvinnan informeras om behandlingen?

När skall man då informera? Är det etiskt riktigt att informera en kvinna om rutiner under pågående värkarbete? Är det DÅ hon skall ges chans att ta ställning? Om inte då – när? Och i så fall information av vem? Barnmorskorna inom mödrahälsovården tillhör en helt annan organisation, primärvården, och allt som oftast har de inte arbetat med förlossningsvård på många år. Det är inte en lätt uppgift för dem att informera om en annan organisations rutiner och motivera varför man gör detta. Tidigare hade man visningar av förlossningsavdelningen och det hade ju varit ett utmärkt tillfälle att berätta för föräldrarna vilka rutiner man har på avdelningen. Men visningarna har sedan länge sparats in. Finns det då någon information på hemsidan? Noggrant har jag läst på SU:s hemsida och inte funnit någon information om denna injektion. När jag söker på 1177 hittar jag information om denna så gott som hundraprocentigt genomförda rutin. Men ingenting om eventuella nackdelar.

Tillbaka till kejsarsnitt. Downe redovisar under sitt föredrag en sammanställning av hur kvinnor eventuellt kan påverkas av kejsarsnitt:

Påverkan på kvinnan av iatrogena (av sjukhuset åstadkomna) kejsarsnitt

Mer troligt efter kejsarsnitt Ingen skillnad efter kejsarsnitt Mindre troligt efter kejsarsnitt
Buksmärtor Att förlora mer än 1 liter blod före eller efter födseln Smärta i mellangården
Skada på blåsan Sårinfektion vid snittet eller i livmodern (endometrit) Blåsinkontinens (svårigheter att hålla urin) tre månader efter födseln
Skada på urinledaren Skador på livmodern eller genitalia såsom bristningar runt livmoderhalsen Framfall (prolaps)
Behov av mer kirurgi Tarminkontinens (ej kontroll över gaser/avföring)
Hysterectomi (operera bort livmodern) Depression efter födseln
Inläggning på intensivvårdsavdelning Ryggsmärtor
Blodpropp Ryggsmärtor  
Längre sjukhusvård Smärta vid samlag  
Återinläggning på sjukhus längre fram    
Mödradöd    
Inte få fler barn    
Vid kommande graviditet mer troligt att moderkakan täcker modermunnen (placenta previa)    
Att livmodern brister, uterusruptur, vid en kommande förlossning    
Vid kommande graviditet är det större risk att barnet dör innan förlossningen startar  

 

Även barnet kan påverkas. Risken för typ-1 diabetes hos barn födda med kejsarsnitt är högre än för vaginalt födda barn. Man misstänker att det kan vara ett autoimmunt svar på kejsarsnittet. Man har sett en kraftigt ökad risk för multipel scleros hos barn födda med kejsarsnitt. Bronkeolit, inflammation i de fina luftrören i lungorna, är även det vanligare hos barn födda med kejsarsnitt, enligt en nyligen presenterad studie av Moore et al (2012).

Som Marsden Wagner säger i filmen ”The business of being born”: There is not a good history in obstetric practice of careful studies of the long term effects of all these interventions. (Obstetrisk praxis har inte en god historik när det gäller [att göra] välgorda studier på långtidskonsekvenser av alla dessa ingrepp.)

 Fortsättning följer, detta var bara halva föredraget…
Eva-Maria Wassberg

Barnmorskedagarna i Göteborg, 24-25 maj 2012 har gjort djupt intryck på mig och det finns mycket som behöver falla på plats. Ett av ämnena som stack ut ordentligt handlade om avnavlingsfrågan. Flera mycket väl insatta personer i detta ämne föredrog sina åsikter, forskning och ståndpunkter. Avslutande paneldebatt blev tyvärr för kort för att en riktig diskussion skulle komma igång.

Eftersnacket blev på sina håll intensivt och jag kommer därför, med Soo Downes ord om tea and cakes (se förra bloggposten) att tänka på hur vi människor möter varandra och lyssnar på varandra. Och hur det kunde vara. Hjalmar Gullbergs dikt kommer för mig:

Om i ödslig skog

ångest dig betog,

kunde ett flyktigt möte

vara befrielse nog.

Giva om vägen besked,

därpå skiljas i fred:

sådant var främlingars möte

enligt uråldrig sed.

Byta ett ord eller två

gjorde det lätt att gå.

Alla människors möte

borde vara så.

 

Dikten kan bara få sjunka in. Det blir bra så.

Eva-Maria Wassberg

Följ

Få meddelanden om nya inlägg via e-post.

Gör sällskap med 50 andra följare